胺碘酮在心脏术后复律及心室率控制中的应用

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1、胺碘酮临床病例讨论长海医院心胸外科何斌病例一一般资料吴××，男，50岁反复畏寒、发热8月，伴阵发性心悸、胸闷2月心内科确诊为风心瓣膜病、感染性心内膜炎血细菌培养结果为草绿色链球菌，青霉素敏感心电图提示：阵发性房扑，最快可达160bpm阳性体征心界向左下扩大心尖部DMSM主动脉瓣听诊区DMP2亢进双下肢水肿心脏彩超主动脉瓣重度关闭不全(返流量30ml)伴赘生物二尖瓣狭窄、关闭不全伴赘生物三尖瓣关闭不全左心增大（LA160ml、LV270ml）左室收缩功能假性正常（FS26％、EF53％）治疗经过青霉素抗感染治疗有效，但停药后病情反复

2、早期房扑对胺碘酮较敏感，可转复为窦律150mgVD.后期房扑发作频繁且对胺碘酮逐渐不敏感300mgVD，qd.治疗经过胺碘酮治疗一周后转为房颤，加华法林抗凝继续强心、利尿、扩血管治疗1月复查心脏彩超左室收缩功能明显降低（FS23％、EF45％）转心外科手术术前3天停用华法林并肌注VitK1治疗经过体外循环下DVR＋TVP术后转入ICU监护，呼吸机支持呼吸术后胸液较多至术后第一天上午8：00累计960ml术后窦性心律，90～100bpm问题一该患者此时是否需要药物来预防术后房颤的发生？A不需要药物预防，但需严密监控水电解质及酸碱平衡B

3、不需要药物预防，但需补足有效循环血容量C需要药物预防，可选用β受体阻滞剂D需要药物预防，可选用胺碘酮抢救经过术后第1天上午9：30突发房扑，160～170bpm抢救经过急查动脉血气示K＋4.0mmol/L、BE-1.3mmol/L胺碘酮150mg(10min内微泵静注)，效果欠佳再次胺碘酮150mg(10min内微泵静注)，效果欠佳血压下降明显（SBP75～85mmHg）床边心脏彩超示左室收缩功能下降（EF43％）问题二造成患者血压迅速下降的主要原因是什么？A术后胸液较多，没有补足有效循环血容量B快速房扑对血液动力学的影响较大C体外

4、循环和手术打击导致术后早期心功能继续下降D血容量不足时，胺碘酮快速静推的副作用为低血压问题三目前患者主要的抢救方案是什么？A加大多巴胺、肾上腺素剂量B中止胺碘酮的使用C补足有效血容量，胺碘酮继续维持（1mg/min）D迅速补足有效循环血容量，同步电复律抢救经过迅速补足有效循环血容量，血压回升电复律（100J）仅维持数秒后转回房扑再次电复律（150J）仍仅能维持数秒再次胺碘酮150mg（30min），心率降至140bpm再次电复律（150J）仍仅能维持几分钟问题四患者电复律后不能维持窦律，下一步该如何治疗？A停用胺碘酮，换用艾司洛尔或

5、异搏定B继续使用胺碘酮(1mg/min)，联合艾司洛尔或异搏定C继续使用胺碘酮(1mg/min)，控制心室率D继续使用胺碘酮(1mg/min)结合电复律，力争控制心律抢救经过胺碘酮持续微泵维持10h（1mg/min）当晚20：00左右，心律在药物作用下转复为窦律胺碘酮微泵维持至术后第二天（0.5mg/min）心率逐渐下降至80bpm左右，停用胺碘酮《胺碘酮抗心律失常治疗应用指南》建议，当窦性心律≤50次/分时，胺碘酮宜减量或暂停用药内科？外科？累计剂量首次剂量：150mg追加剂量：300mg维持剂量：960mg第1个24h内用药总量

6、：1410mg后续治疗术后第二天14：00左右，再次出现房扑再次给予胺碘酮150mg（10min内微泵静注）同步电复律（100J）转复窦律胺碘酮微泵维持（0.5mg/min）心率逐渐下降至80bpm左右问题五该患者心率降再至80bpm后，是否需再停用胺碘酮？A停用胺碘酮B停用静脉胺碘酮，改口服胺碘酮（200mg/d）C不停用静脉胺碘酮，但需减量（0.25mg/min）D心脏临时起搏，静脉胺碘酮减量并逐渐过渡到口服后续治疗心率逐渐下降至80bpm后心脏起搏起搏心率设定为100bpm逐渐过渡到口服胺碘酮（200mg/d）术后14天康复出

7、院，仍为窦律病例二一般资料余××，男，48岁心慌、胸闷伴下肢水肿30年，确诊为风心瓣膜病不能平卧1年，口服强心、利尿药后可好转症状加重1周并出现肾功能下降(肌酐180μmol/L)阳性体征房颤心律，90～110bpm心界明显向左扩大心尖部双期杂音，主动脉瓣听诊区舒张期杂音两下肺可闻及细湿啰音腹部膨隆，移动性浊音（＋），肝肋下四指心脏彩超二尖瓣中度狭窄伴重度关闭不全（返流量21ml）主动脉瓣重度关闭不全（返流量19ml）三尖瓣重度关闭不全（瞬时返流量49ml）肺动脉中度高压全心增大(LA223ml,LV310ml,RA186ml,RV

8、97ml)左室收缩功能下降（FS21％、EF42％）心包大量积液治疗经过强心（多巴胺）、利尿（速尿）、扩血管治疗症状明显改善，睡觉可平卧，水肿明显减轻复查心脏彩超，心包积液减少，但心功能未改善经全科大讨论后决定实施手术，但需术后实施I