胺碘酮临床病例-控制心室率.ppt

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1、胺碘酮在心脏术后控制心率中的应用长海医院心胸外科何斌一般资料吴××，男，52岁，2007年3月12日入院反复心慌、胸闷伴双下肢水肿30余年，确诊为风心瓣膜病不能平卧1年，口服强心、利尿药后可好转1周前症状加重，并出现尿少、肾功能下降（肌酐180μmol/L）阳性体征心界明显向左下扩大房颤心律，100～120bpm心尖部双期杂音，P2亢进主动脉瓣听诊区DM双下肢水肿两下肺可闻及细湿啰音腹部膨隆，移动性浊音(＋)，肝肋下四指心脏彩超二尖瓣重度关闭不全（瞬时返流量21ml）伴中度狭窄主动脉瓣重度关闭不全（瞬时返流量19ml）伴轻度狭窄三尖瓣重度

2、关闭不全（瞬时返流量49ml）肺动脉中～重度高压全心增大（LA213ml、LV279ml、RA146ml、RV117ml）左室收缩功能下降（FS21％、EF42％）心包少～中量积液治疗经过强心、利尿、扩血管治疗一月余症状明显改善，睡觉可平卧，水肿明显减轻复查心脏彩超，心包积液明显减少，但心功能改善不明显经全科大讨论后决定实施手术，且同期实施IABP放置术（时机?）腹膜透析管放置术治疗经过体外循环下二尖瓣、主动脉瓣置换＋三尖瓣成形术CPBT136min、AACT74min、APBT50min术后入ICU监护，继续呼吸机辅助支持血液动力学不稳

3、定，末梢欠温，尿量40～50ml/h扩容补液治疗后未见明显改善速尿持续微泵（10mg/h）血管活性药物剂量较大多巴胺(12g/kg/min)；肾上腺素(0.16g/kg/min)；米立农(0.5g/kg/min)治疗经过术后房颤心律，120～140bpm监测动脉血气并及时补钾、镁，西地兰静推心率控制仍不理想IABP（1：1）反搏效果差，改1：2反搏反搏效果仍欠佳新型IABP装置—AutoCat？治疗经过给予胺碘酮150mg（10min内），心率仍较快再次给予胺碘酮150mg（10min内），心率仍较快胺碘酮持续微泵维持（1mg/mi

4、n），心率开始缓慢下降心率控制在100～120bpm，仍为房颤心律IABP改为1：1反搏，但反搏效果仍欠满意治疗经过为保证IABP反搏效果，再次给予胺碘酮150mg（10min内）心率逐渐下降至低于100bpm后心脏起搏起搏心率设定为100bpm起搏器的重要性？IABP反搏效果明显改善血液动力学逐渐改善，血压逐步回升，尿量增多胺碘酮微泵维持（0.5mg/min）后续治疗术后第7天复查心脏彩超，心功能明显改善（EF50％）当天顺利拔除气管插管，并逐渐减少血管活性药物剂量逐渐过渡到口服胺碘酮（200mg/d）《胺碘酮抗心律失常治疗应用指南》建

5、议，胺碘酮使用的个体化差异很大，剂量和方法要因人而异胺碘酮口服起效需2～4天，过渡至口服需与静脉重叠使用后续治疗术后第8天将IABP反搏比率从1：1降为1：2IABP过渡模式的更改？术后第9天撤除IABP，同时适当增加血管活性药物剂量术后第21天顺利转出ICUIABP应用的时机及其经济学？小结美国胸科医师学会关于心脏手术后房颤预防和治疗指南AmericanCollegeofChestPhysiciansGuidelinesforthePreventionandManagementofPostoperativeAtrialFibrilla

6、tionafterCardiacSurgeryCHEST2005;128:39s-47s.研究背景ACCP指南所关注的问题主要包括以下几个方面:控制心脏手术后房颤患者的心室率预防房颤患者的血栓形成，包括适当使用抗凝药物用药物治疗将房颤转复为窦性心律，并维持术后的窦性心律用药物或手术的方法预防术后房颤研究背景心脏术后房颤是控制心律还是控制心率？目前倾向于心律控制伴有明显的症状血流动力学不稳定有抗凝治疗禁忌证无上述临床情况时，心律控制与心率控制策略相当ACCPGuidelines一线药物：β受体阻滞剂二线药物：钙通道拮抗剂替代药物：胺碘酮心功

7、能不全时替代用药CHEST2005;128:39s-47s.ACCPGuidelines不考虑将地高辛作为一线药物用于控制心室率尽管地高辛被广泛用于治疗术后房颤，但其缺乏对肾上腺素能张力的作用，故对于术后房颤患者的心室率控制效果不理想不建议常规使用镁来控制术后房颤的心室率不建议应用任何可能有致心律失常作用的药物控制术后心室率CHEST2005;128:39s-47s.衷心感谢