胰岛素治疗-指南到实践

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1、胰岛素的使用－从最新指南到临床实践糖尿病患者严格血糖控制的循证医学依据国际糖尿病领域权威组织血糖控制路线图如何运用指南解决临床问题国内外糖尿病权威学术组织建议的血糖控制目标ADAACEIDFChinaA1C空腹血糖餐后血糖<7.05.0-7.2<10.0<6.5<6.0<7.8<6.5<6.0NA<6.5<6.1<8.0美国糖尿病协会、国际糖尿病联盟组织等建议：对于患者个体而言，HbA1c的控制目标应该是在不发生严重低血糖的情况下，尽可能控制到接近正常水平（低于6.0%）。为什么将HbA1c<6.5%确定为糖尿病血糖

2、控制的靶值？DCCT:微血管病变与血糖水平的关系SkylerJS.EndocrinolMetabClinNorthAm.1996;25:243-254.RelativeRisk(%)视网膜病变糖尿病肾病神经病变微量白蛋白尿HbA1C(%)151311975316789101112HbA1C和微血管并发症的关系DCCT研究提示：HbA1c每降低1个百分点都伴随着心血管事件危险性的显著下降，HbA1c如果降至接近正常水平，可以预测其心血管疾病危险性会进一步降低。HbA1c6%与7%的患者，以及HbA1c7%与8%及以上的

3、患者其心血管事件的累积发生率存在实质性差别.对于防止糖尿病血管并发症发生，不存在HbA1c的阈值。如果HbA1c在正常值范围以内，不会有糖尿病微血管病变的危险性。UKPDS:慢性血管并发症与血糖水平的关系平均A1c水平（%）调整后的发生率/1000人-年视网膜病变与血糖水平的关系FBG(mmol/L)2.35.36.16.72hBG(mmol/L)5.68.510.8HbA1c)%)3.35.45.96.2严格控制血糖应该从何时开始？EDIC研究:EDIC(TheEpidemiologyofDiabe

4、tesInterventionsandComplications)EDIC是在DCCT结束后，对参加DCCT的两组受试者继续每年进行1次随访共8年。EDIC研究目的：比较在DCCT中血糖水平的差异对两组受试者心血管疾病以及微血管病变的长期影响。在DCCT结束时以及EDIC研究期间两组A1c水平DCCT/EDIC研究：心血管事件DCCT/EDICResearchGroup.NEnglJMed,2005DCCT/EDIC研究：心血管事件DCCT/EDICResearchGroup.NEnglJMed,2005DCCT/E

5、DIC研究提示：以血糖控制接近正常为目标的强化治疗不仅降低T1DM患者微血管病变的危险性，而且使心血管疾病总死亡率下降42%、非致死性心肌梗死和脑卒中等严重心血管事件和心血管疾病死亡率降低57%。“TheMetabolicMemory”DCCT/EDIC研究小组根据其研究结果，于2005年提出“代谢记忆”学说：Evidenceforalong-termpersistenceofhyperglycaemia-induceddamage人体、动物以及体外细胞研究均证实，高血糖所致的代谢变化即使在血糖恢复正常后，仍会持续相

6、当长的时间---代谢记忆。DCC/EDICResearchGroup.NEnglJMed,2005针对T2DM血糖控制对大血管病变影响大型临床试验2型糖尿病(T2DM)诊断后年数05-10-51015糖尿病前期初发诊断UKPDS微血管并发症大血管并发症ACCORD，ADVANCE，VADTADVANCE,VADT,ACCORDOutcomes:Intensivevs.StandardA1C,%6.4vs.7.5*6.4vs.7.3*6.9vs.8.4*总死亡率,%5.0vs.4.0*8.9vs.9.6NA心血管病死

7、亡率%2.6vs.1.8*4.5vs.5.22.1vs.1.7NonfatalMI,%3.6vs.4.6*2.7vs.2.86.1vs.6.3Nonfatalstroke,%1.3vs.1.23.8vs.3.82.0vs.3.1Neworworseningnephropathy,%NA4.1vs.5.2*NAMajor/severehypoglycemia,%10.5vs.3.5*2.7vs.1.5*21.1vs.9.7*Weightgain,kg3.5vs.0.4*0.0vs.-1.0*NAACCORDADVANC

8、EVADTACCORDADVANCEVADT参加人数10,25111,1401791年龄（岁）626660病程（年）10811.5基线A1C%8.17.29.4有心血管疾病史的患者%353240随访时间（年）3.45.06.5ADVANCE,VADT,ACCORD研究对象的基本资料UKProspectiveDiabetesStudy20-yea