肺部疾病的外科治疗7月

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1、肺部疾病的外科治疗赖政洪赣南医学院第一附属医院胸心外科第一节肺大疱第19章肺部疾病一、概述肺大疱有单发也有多发。继发于肺炎或肺结核者常为单发，继发于肺气肿者常为多发，且大疱与周边呈气肿样改变的肺组织常界限不清；也有一些病因不清的特发性肺大疱，多见于年轻人。肺大疱以位于肺尖部及肺上叶边缘多见，依据其的形态及与正常肺组织的关系，常将其分为三型。第19章肺部疾病Ⅰ型：窄基底肺大疱。突出于肺表面，并有一狭窄的蒂部与肺实质相连。常单发，也可见多个大泡呈簇状集中构成。常见于肺上叶，壁薄，易破裂形成自发性气胸。Ⅱ型：宽基底表浅肺大疱。位于肺实质表层，在脏层胸膜与肺组织之间。肺大

2、泡腔内可见结缔组织间隔，可见于任何肺叶。Ⅲ型：宽基底深部肺大疱。结构与Ⅱ型相似，但部位较深，周围为肺组织，肺大泡可伸展至肺门，可见于任何肺叶。第19章肺部疾病二、临床表现患者的症状与大泡数目、大小、是否伴有基础肺部疾病密切相关。较小的、数目少的单纯肺大疱可无任何症状。体积大或多发性肺大疱可产生不同程度的胸闷、气短等症状。少数肺大泡患者有咯血和胸痛等症状。第19章肺部疾病自发性气胸(spontaneouspneumothorax)：是肺大疱最常出现的并发症。自发性血气胸(spontaneoushemopneumothorax)：少数肺大疱患者可出现突发的自发性血气胸

3、，一般缘于气胸发生时胸膜腔粘连带撕裂，其中的小血管断裂所致。继发感染：肺大疱继发感染时大泡腔被炎性物质填充，可使空腔消失，或形成液气平。患者出现咳嗽、咳痰、寒战和高热，原有的喘憋症状加重。三、并发症第19章肺部疾病四、影像学检查X线平片表现为肺野内大小不等、数目不一的薄壁空腔，腔内肺纹理稀少或仅有条索状阴影。大的肺大疱周围可有因受压而膨胀不好的肺组织。胸部CT检查可进一步明确大疱的数目、大小以及是否伴有其它肺部疾患，特发性肺大疱的大疱多在肺尖，可行肺尖部的薄层扫描。第19章肺部疾病肺大疱与气胸鉴别:两者胸片均显示局部肺野透亮度增高，但气胸透亮度更高，局部完全无肺纹

4、理，且肺组织向肺门方向压缩，弧度与肺大泡相反。另外，气胸常为突发起病，病情变化快，而肺大疱病情发展较慢，胸部CT能有效的鉴别。第19章肺部疾病注意巨大肺大疱有时与包裹性气胸胸部CT也很难鉴别，这时做胸穿应慎重，以免穿破肺大疱，造成医院源性气胸，甚至张力性气胸。那如果病人高度呼吸困难，我们该怎么办？第19章肺部疾病五、治疗肺大疱是一种不可逆的肺部病损，无有效的药物治疗。偶然发现的无症状的肺大疱一般无需治疗。手术适应证包括：肺大疱破裂引起自发性气胸或血气胸者；肺大疱体积大、明显压迫邻近肺组织，症状明显；肺大疱反复感染者。注：慢阻肺、尘肺患者肺功能差（手术风险大）、弥漫

5、性广泛的肺大疱（手术效果差）手术应慎重第19章肺部疾病第19章肺部疾病五、治疗目前绝大多数的肺大疱手术均可在胸腔镜微创手术下完成。体积较大的肺大疱应于其基底部正常肺组织处行肺楔形切除；难以完整切除的，可切开肺大疱，缝合漏气部位，切除多余的大泡壁；位于深部肺组织内的肺大疱，除非巨大或合并感染，否则可不用处理；较小的或靠近肺门的肺大疱可行结扎、缝扎或电凝灼烧等处理；如受累肺叶除肺大疱外几无正常肺组织，可考虑作肺叶切除术；合并复发性气胸的肺大疱患者，建议同期行胸膜固定术，减少复发。第19章肺部疾病第19章肺部疾病第19章肺部疾病补充自发性气胸的手术适应症：1.发生气胸，

6、检查发现有明确的肺大疱；有些年轻的自发性气胸患者，如果普通CT平扫没发现肺大疱，可行肺尖部的薄层扫描+三维重建，你会有意外发现。2.复发性的气胸（即同侧第二次发生）。3.气胸经闭式引流1周以上仍持续漏气的。4.首次发作即为张力性气胸。5.自发性血气胸。6.首次发作，但正位胸片显示胸顶有粘连带的（容易发生血胸）7.特殊职业者：如军人，运动员，经常出差的，飞行员，潜水员等。第19章肺部疾病第二节肺部感染性疾病的外科治疗第19章肺部疾病支气管扩张症的外科治疗第19章肺部疾病支气管扩张(bronchiectasis)：支气管壁及其周围肺组织的炎症性破坏；支气管扩张常累及3

7、～4级支气管支；好发部位：双肺下叶、舌叶、中叶；根据扩张的形态通常分为柱状、囊状和混合型三型；一、概述第19章肺部疾病二、病因支气管-肺组织感染和阻塞：两种互为因果的因素在支气管扩张的形成与发展中起到重要作用。支气管先天性发育缺损和遗传因素。机体免疫功能失调。青壮年发病主要继发于感染，如幼儿时期的百日咳、支气管肺炎等。儿童发病主要是继发于先天畸形。第19章肺部疾病三、临床表现——症状主要为咳痰、咯血，反复发作呼吸道和肺部感染痰量较多，呈黄绿色脓性黏液，甚至有恶臭；咳嗽与体位改变有关，尤其是清晨起床时可能诱发剧烈咳嗽、咳痰，这可能是由于扩张支气管内积存的脓液引流人近

8、端气道，引