广州玛莱妇产医院2013年产科质量自我评估报告

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1、广州玛莱妇产医院2013年产科质量自我评估报告广州市白云区卫生局：接到“广州市卫生局关于开展2013年广州市产科质量督导的通知”，我院领导高度重视，为了进一步提高我院产科技术服务质量水平，规范围产保健技术服务，提升我院产科综合服务能力，通过自我评估，查找我院在产科服务过程中在规范管理、工作流程、服务水平等方面存在的问题并进行改进，促使我院产科服务管理与质量得以持续改进，进一步规范产科管理，提高技术服务水平，切实保障母婴安全与健康，现将自我评估结果报告如下：一、基础质量管理工作：1、配套基础设施：医院建筑面积7597.10平方米，其中产科业务用房1368.62平方米，产房面积244.13平方米，

2、内设待产室、分娩室，隔离产房、缓冲间、洗手消毒间及医护办公室，布局合理，基本符合消毒隔离要求；产房配备分娩床3张（其中隔离产床1张）、待产床3张、新生儿辐射台2张。产房、手术室、产科、母婴同室均按要求配置了产前检查、分娩、产科抢救、及新生儿复苏等设备、器材、药品及监护仪器。2、人员配备：医院现有医生27人，其中主任医师1人、副主任医师7人、主治医师10人、医师14人；其中产科医生14人、产科主任医师1人、产科副主任医师3人、产科主治医师6人、产科医师4人；全院护士43人，护师以上职称7人、其中产科护士16人、助产长1人、助产士4人。符合广州市一级助产技术机构人员配备标准。二、产科质量管理工作:

3、1、专人负责产科工作，完善各项规章制度及各种登记，做到准时参加例会及学习；做好月、季度、半年、全年报表的上报，做到数字准确、上报及时。2、认真贯彻执行《中华人民共和国母婴保健法》，依据该法开展相关项目技术服务，提供优生优育、计划生育和母婴保健技术服务。3、规范出生医学证明发放工作的管理，进一步完善了管理制度及措施，专人专管出生医学证明，证章分开，做到发放工作规范化、制度化。4、积极开展新生儿疾病筛查工作，血标本质量符合规定要求；按照市、去卫生局的要求规范开展新生儿听力筛查工作。5、认真落实出生缺陷群体干预工作，按照《广东省卫生厅产前诊断技术管理实施细则》的要求，一是与广医三院建立了产前诊断技术

4、服务协作关系，并签订了合作协议；二是成立了医院伦理委员会，负责出生缺陷工作的督导；三是做好新生儿出生缺陷的登记、报告、转诊、资料保管等管理工作。6、切实开展母婴阻断工作，认真落实《白云区预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播项目实施方案的通知》精神，制定医院的实施方案，开展宣教、筛查、转诊、阻断、随访工作，对相关人员进行培训，建立了相应的台账，各种报表、报告卡填写规范，上报及时，全年出生婴儿乙肝疫苗接种率和阳性乙肝母亲所生婴儿乙肝免疫球蛋白接种率达到了100%。三、孕产妇管理：1、认真落实《广州市高危妊娠管理办法（修订）》，健全了各项管理制度及登记制度，完善了监督检查和定期考核办法。对有可能发生产后出

5、血的高危孕妇开展了产前评估，降低产后出血的发生率。根据《广州市孕产妇保健分类管理工作方案（试行）》和《广州市孕产妇保健分类标准》和高危产妇情况及时转诊，或请市、区危重症孕产妇急救小组专家来院指导救治，并做好跟踪管理工作。同时、医务科、护理部按照《高危妊娠管理质控检查评分标准》，坚持每月一次督导检查，检查评分结果及时通报、归档备查，发现缺陷及时整改。2、认真落实《广州市孕产妇死亡评审报告制度》、《新生儿死亡评审规范》等，调整了医院孕产妇、围产儿及五岁以下儿童死亡评审小组，制定了工作职责、完善工作流程等，全年未发生孕产妇和新生儿死亡病例。四、加强产科业务建设，努力提高产科质量：我院产科业务工作，始

6、终按照“质量第一”，“安全第一”的原则，保障了产科质量和安全。1、产科工作量完成情况：2012年10月1日—2013年9月30日产妇数834例，活产儿数834人，无孕产妇和围产儿死亡病例。其中剖宫产273例，剖宫产率32.7%，产后出血发生率0.8%，重度新生儿窒息0例，发生率0。2、加强产科管理组织建设，完善规章制度重新调整科医疗质量管理委员会、护理质量管理委员会、输血管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、孕产妇和围产儿抢救小组等组织，完善了各种委员会工作制度、工作职责。坚持做到院长分工主管、医务科督导，定期召开工作会议和开展产科质量督导检查，使医院产科质量工作做到制度化、程序化、

7、规范化和常态化。3、严格执行核心医疗制度，保障医疗安全、提高医疗质量认真贯彻执行各项核心医疗制度是保证医疗安全、提高医疗质量的前提，一年来我院狠抓三级医师查房制度、查对制度、医生交接班制度、分级护理制度、疑难危重病例讨论制度、手术分级管理制度、医疗文书书写制度、首诊医生负责制等，同时按照《广东省病例书写规范》的标准，医务科定期对产科运行病例进行抽查，使产科住院病历基本符合规范要求。4、完善产科质量