个体化时代乳腺癌化疗的选择策略

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1、2016.04.29李新苹个体化时代：乳腺癌辅助化疗选择PersonalizedmedicineRightPatientRightTimeRightDoseRightTreatment21342005年美国FDA明确个体化治疗的定义——通常指“对正确的患者（RightPatient），在正确的时机（RightTime），给予正确剂量（RightDose）的正确治疗（RightTreatment）”M.Meadows；Genomicsandpersonalizedmedicine；FDAConsum,39

2、(2005),pp.12–17RightTime病理分期2RightPatient分子分型1RightDose治疗剂量强度3RightTreatment治疗方案选择4分子水平判断患者预后预测治疗疗效平衡疗效与安全性Personalizedmedicine:Presentandfutureofbreastcancermanagement.CritRevOncolHematol.2014Mar26.pii:S1040-8428(14)00051-1.doi:10.1016/j.critrevonc.2014

3、.03.002.乳腺癌免疫组化（IHC）检测判断分子分型存在局限性：重复性、标准性和质量控制影响结果RNADNA检测准确性较高，但大部分处于实验阶段。St.Gallen2007~2013探索是否需要化疗从St.Gallen变迁探索分子分型与化疗2007St.Gallen专家共识化疗是基础，但许多患者属于不确定是否应接受化疗的类型，内分泌敏感性高的患者同样可考虑化疗—如果有高危因素内分泌治疗高度敏感内分泌治疗敏感性不确定内分泌治疗不敏感HER2阴性内分泌治疗(根据危险度考虑增加化疗)内分泌治疗(根据危险

4、度考虑增加化疗)化疗HER2阳性内分泌治疗+曲妥珠单抗+化疗内分泌治疗+曲妥珠单抗+化疗+曲妥珠单抗+化疗GoldhirschA,etal.AnnOncol2007;18:1133-1144.2009年St.Gallen专家共识对ER+/HER2-患者化疗适应症的推荐GoldhirschA,etal.AnnOncol2009;20(8):1319-1329.相对适合化疗中立相对不适合化疗ER低水平高水平分级321增殖高中低淋巴结41-30肿瘤大小>5cm2.1-5cm2cmPVI有-无多基因测定高

5、评分中评分低评分“肿瘤<1cm且无腋窝淋巴结侵犯及其他有增加转移可能性的特征（如血管侵犯）的患者可能无需辅助全身治疗”，然而，如果肿瘤为内分泌敏感型，则应考虑内分泌治疗2011年St.Gallen乳腺癌首次提出分子分型aKi67的截点“可能变化”b绝大部分专家团成员同意对于经过其他检测后仍存在不确定性的内分泌敏感患者，应使用21-基因标记(OncotypeDX)来预测化疗的疗效，但大部分同意70-基因标记(MammaPrint)对化疗的预测价值尚未得到充分地确立ER和/或PRHER2+Ki67aLumi

6、nalAb+-低LuminalB(HER2-)b+-高LuminalB(HER2+)++任何HER2-+任何基底样/TNBC--任何GoldhirschA,etal.AnnOncol2011;22:1736-1747.2011年St.Gallen专家共识根据不同的乳腺癌亚型推荐不同的治疗方法GoldhirschA,etal.AnnOncol2011;22:1736-1747.亚型治疗类型注意LuminalA仅内分泌治疗很少需要化疗（如淋巴结数量多或存在其他危险因素）LuminalB（HER2-）内分泌

7、治疗+/-化疗使用化疗及化疗的类型依赖于内分泌表达水平，危险度评估与患者意愿LuminalB（HER2+）化疗+抗HER2内分泌治疗没有数据支持在该组患者中不使用化疗HER2过表达（非luminal）化疗+抗HER2极低危患者可不接受治疗，而只需观察三阴性（导管）化疗“特殊组织学类型”A.内分泌不敏感型B.内分泌敏感型化疗内分泌治疗髓状与顶浆分泌腺癌可能不需要任何辅助化疗（如淋巴结阴性）Luminal患者化疗地位下降，LuminalA型患者建议很少需要化疗LuminalA2011版2013版显著影响ER

8、与PgR变化ER和/或PgR阳性ER和PgR阳性增加了区分LuminalA和LuminalB的PgR值，LuminalA的PgR阳性界值为≥20%要求ER和PgR必须双阳性，删除了PgR阴性的情况定义了PgR阳性Ki-67界值定义Ki-67低(<14%)Ki-67的高与低的界值在各实验室间存在差异a大部分专家投票认为≥20%是提示“Ki-67高表达”的界值参考单个实验室的结果，<14%的水平与LuminalA基因表达的定义相关性最佳Ki-6