胃癌化疗的优化和个体化选择

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1、胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌：流行病学在全球范围内，胃癌的发病率占所有恶性肿瘤的第二位，死亡率位列癌症死亡第四位我国发病率、死亡率居首位发达国家及国内大城市的发病率持平或逐渐降低胃食管结合部腺癌(贲门癌)的发病率正呈现上升的趋势胃癌患者预后—5年生存率AJCC分期美国日本中国ⅠAⅠB78％95％86％93.7％80.2％58％ⅡⅢA34％20％71％59％65.7％44.8％ⅢB8％35％23.1％Ⅳ7％17％10.8％总计28％61.4％40％Cancer2000,88:921-32检测>15个淋巴结进展期胃癌需全身治疗21世纪临床医学界公认的趋势循证医学诊疗

2、规范化诊疗个体化胃癌化疗的目标新辅助化疗降低肿瘤分期，提高R0切除率辅助化疗降低复发率，提高生存率晚期姑息化疗缓解症状，提高生存质量胃癌化疗面临的困惑如何来评价目标的实现？如何来平衡化疗的“利”和“弊”？–疗效vs毒性如何来制定化疗方案？–药物的选择–单药vs联合（两药或三药）-疗程是否有生物标志物可以预测疗效？新辅助化疗/围手术期化疗局部进展期胃癌治疗新模式!新辅助化疗的适应征新辅助化疗的目标：实现肿瘤降期；提高手术切除率减少术后复发转移延长患者生存期尽量减少对患者身体状况和脏器功能的影响以减少围手术期并发症新辅助化疗适用于：无远处转移的局部进展期胃癌（2A）新

3、辅助化疗药物及方案的选择来源于晚期胃癌化疗：非单药！高效、低毒：降期、安全手术根治性切除率高循证医学证据个体化MagicStudy:围手术期ECF化疗RANDOMIZEECFX3N=250N=253可切除的远端食道和胃腺癌ECFX3手术手术入组时间:1994·7-2002·4CunninghametalNEJM2006MAGIC:术前ECF化疗是否提高切除率?70%(166/240)16624014天单纯手术N=2530.03P79%(169/219)R0切除率169R0切除219接受手术患者99天中位术前治疗时间术前ECFN=250MAGIC:无进展生存时间*L

4、ogrankp-value=0.0001HazardRatio=0.66(95%CI0.53-0.81)PatientsatriskCSCS25015999684632232531245742281580.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0Monthsfromrandomisation0122436486072163250190253EventsTotalCSCSProgression-freeSurvivalrate*包括疾病复发、进展、和任何原因导致的死亡MAGIC:总体生存期PatientsatriskLogrankp-valu

5、e=0.009HazardRatio=0.75(95%CI0.60-0.93)CSCS250168111795238272531558050311890.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0Monthsfromrandomisation0122436486072149250170253EventsTotalCSCSSurvivalrate可切除的胃和低位食道癌的围手术期化疗:明显提高无进展生存时间明显延长总体生存期MAGIC:结论CunninghametalNEJM2006可切除胃癌围手术期化疗patientdata-basedmeta

6、analysis:CT+SvsS从12随机试验，2284患者中筛选出2102患者，涉及9个试验，中位随访时间5.3年CT+SvsSHR0.87P=0.003转化为5年绝对生存率提高4%R0切除率67%vs62%P=0.03P.G.Thirionetal,ASCO2007abstr4512新辅助化疗评价及手术时机首方案无效的患者不在手术前再选择二线化疗新辅助化疗尽量及时评价，最好不超过6周新辅助化疗有效患者应根据分期和患者对治疗的反应程度，决定手术时机。如达到目的，尽早手术，如患者一般状况允许，化疗停止三周左右手术为佳.新辅助化疗推荐方案及疗程应遵循高效低毒的原则，

7、选择联合化疗方案，尽量避免选择单药；可考虑的化疗方案有：ECF（推荐分级为1）或其衍生方案ECX、EOX、EOF（2A）氟尿嘧啶类药物包括卡培他滨联合顺铂或奥沙利铂（推荐分级为2），联合紫杉烷类（2?）如FOLFOX/XELOX/XELOPTX等术前化疗周期数为2-3周期（2B）新辅助化疗多结合术后辅助化疗同时进行术后辅助化疗辅助化疗循证医学胃癌术后辅助化疗的争议已久从欧美到亚洲国家进行了许多相关研究（随机对照研究和荟萃分析）早年研究对辅助化疗多趋向于否定，近年来的研究中，疗效渐趋向于肯定病例:23trials，4919pts方法:术后辅助化疗组:2441术后观察

8、组(单纯手