医院等级复审临床科室追踪检查方法

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1、医院等级复审临床科室追踪检查方法••追踪哪些病人？•前五项疾病诊断病人。•病情比较复杂之病人。•访查当日手术或检查之病人。•访查当日或隔日出院之病人。•接受跨专业治疗之病人。与感染预防控制及药物管理有关之病人（关联系统追踪评价）。•病人需门诊追踪治疗之病人。••追踪访查什么？•依照病人接受照护服务的路径追踪。•观察单位间、跨部门间交接情形。•确认提供哪些重要的照护或服务。•评价不同服务间之整合及协调成效。•确认服务过程中潜在问题。••临床科室检查方法检查方法（一）1.各参加早交班，参加1次教学查房过程。-12-2.检查现有的各项记录本：交接班记录本；疑难病例讨论

2、记录本；死亡病例讨论记录本；危急值登记本、临床路径病例记录本；不良事件上报表；质控小组活动记录本；业务学习与培训记录本；危重病例抢救登记与上报记录本等。检查方法（二）3.检查科室相关管理制度、诊疗常规、技术规范、危急重病例的急救流程、各种预案（包括消防、停电、停水、成批伤/病员入院以及值班人员替代等预案）。4.现场查看：急救设备及其完好情况、急救药品及其效期、科室诊疗环境、消毒隔离制度执行情况、病区医师配制、结构和值班安排情况、手术分级管理和特殊诊疗授权制度落实情况、医师的执业资格和注册情况。检查方法（三）5.现场询问：①随机询问病人:对责任医师的知晓、对诊疗计

3、划的知晓、健康教育知识的知晓以及住院感受；②-12-随机询问医护人员：质量管理基本知识和核心制度、相关法律法规和病人合法权益、三基知识、急救知识、本科诊疗常规、技术规范、临床路径、抗菌药物管理、预约诊疗、不良事件、危及值登记与报告、传染病防控及上报程序、各级/职医师岗位职责及医师对病人病情的掌握情况等。6.查阅运行病历5份→了解制度、规范落实情况。检查方法（四）追踪检查。追踪检查方法追踪检查之一：抗菌药物的合理应用选取应用抗菌药物的病例，询问管床医师相关知识→了解有无培训制度及落实情况→医师有无培训→是否考核合格和授权→有无监管记录。追踪检查之二：手术病人安全管

4、理在手术室选取当日手术病例，检查查对制度的落实，手术风险检查者的填写、主刀医师和麻醉师的资格→术前小结和术前病例讨论记录→知情同意和告知情况→手术医师对术中可能出现的意外和并发症的了解及预案→医院有无相应的制度和培训。追踪检查之三：危急值管理在运行病例上获取危急值项目→查病区危急值登记报告本-12-→追问值班医师对相关制度的知晓率→检查病历记录中有无相应处理措施→追问报告科室有无相应的记录→查职能部门是否有相应的规定→职能部门有无监管记录。追踪检查之四：不良事件登记与上报从不良事件登记本调取一例病人→调阅该病人的住院病历→核实不良事件的处理情况→询问医护人员相关

5、制度的知晓率→追查职能部门的相关登记与上报记录→查职能部门相关制度→查相关知识培训记录→查职能部门的监管记录。追踪检查之五：临床路径管理随机选取纳入路径管理的1例病例→调阅病历，检查路径落实情况→询问相关医护人员对临床路径管理知识的掌握情况→查科室登记本和定期总结分析材料→查职能部门相关规定→查培训资料→查监管记录→查全院临床路径管理领导组、专家组名单及活动记录→现场调阅该病种前1年出院病例数，统计入径率。追踪检查之六：门诊追踪1.诊疗环境：能否落实消毒隔离、尊重病人隐私，相关信息公示、病人就诊流程、诊室分布等。2.诊疗质量：抽查门诊病历50份评分；多学科会诊制

6、度落实情况。-12-3.病人安全：有无各种突发事件的预案、医护人员对预案的知晓率、相关急救设备的配备及落实情况、输液室安全管理等。4.门诊相关管理制度，门诊工作人员的岗位职责。5.方便病人的相关措施。6.感染性疾病综合门诊设置情况。7.健康教育资料。8.门诊病人的投诉管理渠道及记录。9.门诊分诊与导诊情况。10.无假日门诊和夜间门诊门诊追踪检查方法：门诊病人就诊流程：随机选取一门诊病人，追踪其排号（三长一短）问题情况→分诊与导诊（岗位职责知晓）→候诊（环境与健康教育）→就诊（诊疗质量）→检验（时间与质量）→收款→取药等全过程，询问该病人就医感受追踪检查之七：急诊

7、急救流程与绿色通道随机跟随一急诊病人→分诊、挂号→候诊→诊疗接待→急诊检查→急会诊（多学科、时限、资质）→取药或留观或住院等全过程，并询问相关医护人员相关制度的知晓率。模拟现场：模拟急诊病人就诊，了解医院管理、指挥系统以及多学科合成机制，也就是我们曾经模拟的检查方式。-12-追踪检查之八：重症医学科管理随机选取一份使用呼吸机病人的病历→检查是否符合转入标准→转运交接记录→联合查房记录→危重程度评分记录→呼吸机使用知识的询问→呼吸机相关性肺炎、多重耐药菌等监控等知识的询问→进行特殊检查时保障病人安全的措施→多学科会诊制度的执行→尊重病人合法权益知识的询问→心肺复苏

8、知识的询问→职能部门对I