等级医院评审临床科室检查大纲

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1、等级医院评审中临床科室医疗组检查大纲一、现场提问内容：（一）现场问询患者1.知情同意。可选择的诊疗方案。2.对患者或其近亲属核实落实“查对制度”和患者身份确认的制度、方法和核对程序情况。3.手术患者，手术标记。4.患者或近亲属能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施（电话了解）。5.向患者介绍基本医疗保障支付项目供患者选择，优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术。6.询问患者及其近亲属对医务人员关于病情、诊断、医疗措施和医疗风险等的告知情况是否能充分理解。7.实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如

2、化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时应由主诊医师履行书面知情同意手续，询问患者及其近亲属。8.现场询问当天拟出院患者，了解经治医师告知和咨询情况。9.现场询问拟行介入手术的病人对知情告知的了解情况。（二）现场询问工作人员1.临床工作人员岗位职责与技能要求。2.十四项核心制度。3.相关应预案和流程，如医疗技术风险与损害处置预案、突发公共卫生事件处置预案、医院感染暴发报告流程和处置预案等。4.手术医师为何级授权，可做何类手术，抗菌药物处方权限等。5.科主任如何动态管理手术授权。6.患者病情评

3、估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。7.如何保证诊疗计划的适宜性（指南规范、科室核查、上级检查、患者参与）？8．如何执行口头医嘱和模糊医嘱（流程）？9.输液反应应急预案，化疗药物等不良反应及处置。10.毒麻精放及化疗药、高浓度电解质的存放区域、标识等，包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放的“警示标识”11.手术部位标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确规定，患者送达术前准备室或手术室前，已

4、标记手术部位812.实施“三步安全核查”，并正确记录。第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告

5、。第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。13.转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机。14.尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。尊重患者的合法权益相关内容。

6、15.手卫生（六步洗手法）16.医疗安全（不良）事件上报。医疗安全（不良）事件包括哪些，不良事件与不良反应区别，以及上报流程。17.科室医疗质量管理。强调患者安全目标、质量安全指标运用。18.患者参与医疗安全。针对患者病情，向患者及其近亲属提供相应的健康教育，提出供选择的诊疗方案。宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，如在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。患者及近亲属了解针对病情的可选择诊疗方案。邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物

7、治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。19.具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。208.医院对国内、外来访者直接从事临床诊疗工作所发生的医疗不良事件的处理与后果承担责任。国内、外来访者直接从事病人临床各种有创诊疗时，事先取得病人书面知情同意。21、危急值报告制度及流程知晓度。22、医疗技术管理要求。23、临床路径工作流程。24、重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。25、预防多重耐药感染措施对相关知识（

8、包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等），手术预防性抗菌药物临床应用的要求，手术医师对Ⅰ类手术预防性抗菌药物使用规范知晓及执行情况（包括品种选择、用药时机、术后应用时间等）。26、重点部门医师，了解前五位病原微生物名称及耐药率。27、本科室的人员紧急替代程序和方案。28、医院感染管理临床监控小组成员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。29、质量管理知识与技能。30、住院医师对病历书写规范的掌握。31、相关管理人员与医师对缩短平均住院日要求的知晓率及措施落