一般状态评估

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1、一般状态评估一、生命体征生命体征：是评估生命活动存在与否及其质量的重要征象，为体格检查的重要项目之一。内容包括体温、脉搏、呼吸和血压。（T、P、R、BP）二、意识状态意识障碍是指人体对周围环境及自身状态的识别和察觉能力降低，对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状态。〖临床表现〗不同程度的意识障碍表现如下：（一）嗜睡患者处于一种持续性的病理性睡眠状态，可被轻刺激唤醒，并能正确回答问题和作出各种反应，但反应迟钝，当刺激去除后很快又入睡。嗜睡是最轻的一种意识障碍。（二）意识模糊是较嗜睡为深的一种意识障碍。患者意识水平轻度降低，能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物等定向能力发生障碍，思维和语言不

2、连贯，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。（三）昏睡是较严重的意识障碍。患者处于沉睡状态，难于唤醒，虽在强烈刺激下（如大声呼喊其姓名、摇动其身体、压迫眶上神经等），可被唤醒，但很快又入睡，醒时答话含糊或答非所问。（四）昏迷是最严重的意识障碍，按其程度不同又可分为：1、轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应。吞咽反射、角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动等可存在，血压、脉膊、呼吸无明显变化。2、中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈刺激可有防御反应。无眼球转动，角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝。3、深度昏迷：意识完全丧失

3、，全身肌肉松驰，对任何刺激均无反应，深、浅反射均消失。血压、脉搏、呼吸常有改变，大小便失禁。此外，还有一种以中枢神经系统兴奋性增高为主的急性脑功能失调，称为谵妄。表现为意识模糊，知觉障碍（幻觉、错觉等），定向力丧失、躁动不安、言语杂乱等。见于急性感染高热期，中枢神经系统疾病，肝性脑病、急性酒精中毒等。〖护理评估要点〗格拉斯哥昏迷评分表（GCS）对意识障碍的程度进行评估，见表3-2。表3-2Glasgow昏迷评分量表观察项目反应得分睁眼反应正常睁眼4对声音刺激有睁眼反应3对疼痛刺激有睁眼反应2对任何刺激无睁眼反应1运动反应可按指令动作6对疼痛刺激能定位5对疼痛有肢体退缩反应4疼痛刺激时肢体过

4、屈（去皮质强直）3疼痛刺激时肢体过伸（去大脑强直）2对疼痛刺激无反应1语言反应能准确回答时间、地点、人物等定向问题5能说话，但不能准确回答时间、地点、人物等定向问题4用字不当，但字意可辨3言语模糊不清，字意难辨2任何刺激无语言反应1将表中各项目所得分值相加求其总分，GCS总分范围为3～15分，14～15分为正常，8～13分表示患者已有程度不等的意识障碍，7分以下为昏迷，3分以下为深度昏迷。评估中应注意运动反应的刺激部位应以上肢为主，并以其最佳反应记分。通过动态的GCS评分和记录可显示意识障碍演变的连续性。一、体位的评估体位是指病人卧位时所处的状态。1、主动体位：身体活动自如，不受限制。见于

5、正常人、轻症或疾病早期病人。2、被动体位：病人不能自己随意调整或变换肢体或躯干的位置。见于极度衰弱或意识丧失者。3、强迫体位：指患者意识清晰，也有变换卧位的能力，但由于疾病的影响或治疗的需要，被迫采取的卧位。强迫仰卧位仰卧、屈膝。见于急性腹膜炎等。强迫俯卧位见于脊柱疾病。（减去脊柱肌肉的紧张度）强迫侧卧位见于胸膜疾病、大量胸腔积液者。强迫坐位又称端坐呼吸。见于心肺功能不全者。强迫蹲位见于发绀型先天性心脏病者。强迫停立位见于心绞痛。辗转体位见于胆石症、胆道蛔虫症、肠绞痛。角弓反张位见于破伤风、脑炎及小儿脑膜炎。一、发热的评估〖概述〗1.正常人的体温：一般为36～37℃。2.体温稍有波动：昼夜

6、、年龄、性别、活动、饮食、情绪、环境等内外因素的影响，但波动幅度一般不超过1℃。3.发热：任何原因引起体温调节中枢功能紊乱，产热增多和/或散热减少，体温升高超出正常范围。〖发生机制〗发热的发生机制可分为致热源性和非致热源性，多数患者的发热是由于致热源所致。（一）致热源性发热最常见。其致热源可分为外源性和内源性两大类。1.外源性致热源通过内源性致热源的作用引起发热。外源性致热源包括病原微生物及其产物、炎症渗出物、抗原抗体复合物、无菌坏死组织等，其分子量较大，不能直接通过血—脑屏障作用于体温调节中枢，而是通过激活白细胞使之产生并释放内源性致热源。2.内源性致热源如白介素、干扰素等，因其分子量较

7、小，可通过血—脑屏障直接作用于体温调节中枢，使体温调定点上移，体温升高引起发热。（二）非致热源性发热体温调节中枢直接受损，或机体存在引起产热过多或散热减少的疾病，体温调节功能发生障碍所致的发热。〖病因〗引起发热的病因很多，临床上分为感染性和非感染性两类。（一）感染性发热最常见。各种病原体包括细菌、病毒、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等引起的急性、亚急性或慢性感染，局部性或全身性感染均可引起发热。（二）非感