腹腔镜基本操作

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1、第二章腹腔镜基本操作技术第一节泌尿外科腹腔镜手术入路的建立一、腹腔入路的建立（一）体位1）肾上腺和上尿路手术时，常采用患侧抬高45-60度的斜卧位，利于腹腔脏器向健侧推移，更好了暴露结肠旁沟和手术野（2.1.1）2）输尿管下段、精索静脉、膀胱和前列腺手术时，学采用臀部垫高的头低脚高位（2.1.2）。（二）建立气腹和放置套管（1）Veress气腹针技术1）穿刺位点选择：a)上尿路手术：常选择腹直肌外缘平脐水平作为穿刺位点；b)下尿路手术：常选择脐缘（多为挤上缘或脐下缘）作为穿刺点；c)腹壁正中瘢痕、门脉高压脐

2、周静脉曲张、脐尿管异常或脐疝为脐部穿刺的禁忌证，可选择腹直肌外侧缘左上或右下1/4处作为穿刺位点；d)下腹部有瘢痕的患者，可选择腹直肌外侧缘左上1/4或脐上缘作为穿刺位点；e)上腹部有瘢痕的患者可选择腹直肌外侧缘右下1/4或脐下缘作为穿刺位点。2）穿刺损伤方法a)穿刺前检查气腹针是否通畅，安全保护装置是否完好。b)以脐作为穿刺位点：沿脐下缘切开皮肤约1-1.5cm，用两把巾钳抓住脐部两侧皮肤向上提起，（2.1.3），或直接用手掀起皮肤提起腹壁（使腹壁远离网膜有肠管，并对抗气腹针儐的力量）c)优势手以拇指和示

3、指握持气腹针穿刺柄，距尖端约2-4cm（具体视腹壁厚度，肥胖患者距尖端更远2.1.5）d)穿刺针垂直于腹壁或尖端稍向下腹部倾斜，腕部持续均匀用力，穿刺针穿过腹壁时一般会有两次比较明显的突破感；e)穿刺过程中Veress气腹针的内芯的钝头塞向前弹出，内芯的末端回落，可作为判断气腹针是否进入腹腔依据之一。f)穿刺成功后，注意固定气腹针，防止它移动引起脏器损伤。3）确认检查：抽吸试验：用5ml注射器抽3ml生理盐水接气腹针，提起腹壁针，提起腹壁时，注射器内的生理盐水会被吸入腹腔（2.1.6），回抽时，不应能抽出生

4、理盐水，若回抽出有颜色（如红色、黄色），则提示穿刺针或能误入血管或肠管。4）充气：a)低流量充气（1L/min），至腹压达到12-15mmHg，一般需要4-6L气体。b)充气时腹部应该对称性膨隆，叩诊呈鼓音，肝浊音区消失；c)若腹部不对称或局部膨隆，说明气腹针在腹膜外或粘连的腹腔内。5）放置套管：a)建立气腹后，在穿刺位点放置初始套管，仍用两把巾钳提起腹壁。b)术者用手掌紧握装好内芯的套管，并用示指把持套管柄。c)刺入时，均匀施力于套管稍作旋转，穿过腹膜时会有一定突破感，打开套管的气阀会有气体排出。d)退出

5、闭合器，转入腹腔镜，充气维持气腹压力在12-15mmHg，观察脏器有无损伤。e)腹腔镜监视下放置工作套管，据手术部位不同，工作套管放置的位置和数目也有所不同。（二）Hasson技术1)沿脐上缘或下缘做2cm切口，分离至筋膜，组织钳提起腹膜切开，筋膜切缘缝索引线；2)组织钳提起腹膜并剪开，伸入手指探查，分离腹壁与网膜或肠管的粘连。（2.1.7）3)直视下插入Hasson套管或普通套管，牵引线固定。（2.1.8）4)退出套管内芯放入腹腔镜，连接气腹机，先低流量充气维持气腹压力在12-15mmHg。5)观察确认腹

6、腔脏器无损伤，在腹腔镜监视下放置工作套管。6)该技术尤其适用于因腹部手术或腹膜炎病史存在的腹腔粘连的患者。二、腹膜后腔入路的建立（一）体位a)常规采用完全健侧卧位。b)腰部垫枕，升高腰桥，充分延伸肋弓与骶嵴之间的距离。c)头部和健侧肩下腋窝区垫气垫或软枕，防止臂丛神经受压。d)健侧下肢屈曲90度，患侧下肢伸直，中间垫以软枕。e)肘、踝关节部位垫软垫，用约束带在骨盆和膝关节处固定体位。（二）建立腹膜后腔和放置套管1、Hasson开放技术a)腋后线长十二肋缘下纵行切开皮肤2.0cm左右，以能伸入术者的示指为宜。

7、b)长弯血管钳钝性分离肌层及腰背筋膜，伸入示指，自下向上、自后向前分离腹膜后腔，将腹膜向腹侧推开。c)将自制扩张球囊（8号乳胶手套的中指套在肛管或16F导尿管上，用丝线扎紧手指套）（2.1.10）放入腹膜后腔，充气600-800ml，维持球囊扩张状态3-5分钟后排气排除（2.1.11）；a)在示指的引导下，当手指感知套管的尖部时，将套管朝向手指的左侧或右侧偏移（2.1.12），放置加力后刺入。b)第一个套管：腋中线髂嵴上放置10mm套管放置腹腔镜用；c)第二个套管：腋前线肋缘下放第二个（左侧卧位时为12mm

8、，右侧卧位时为5mm。d)第三个套管：腋后线第十二肋缘下入第三个（左侧卧位时5mm，右侧卧位时为12mm）并缝合以防止漏气。（2.1.13）2、Veress气腹针技术常选择在腋中线髂嵴上使用Veress气腹针直接穿刺入腹膜后间隙，连接气腹机充气扩张后腹腔，然后在穿刺点置入初始套管（盲穿），用腹腔镜镜体做钝性分离扩张，在腹腔镜监视下再放置其他的工作套管。（三）清理腹膜外脂肪和辨认腹膜后的解剖标志进入腹膜后腔后，首先