腹腔镜手术基本原则与操作基本功

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1、万方数据·586·堕鏖丛壁壅查；螋!至!基苎!§鲞筮!塑』垡鱼墨!皿星笆!堂；螋!：!生!!{!＆k：!打结整个过程中线始终都应保持恰当的张力，这样结就不容易橙，又船控制打结的方向和落结点。但张力过大时则牵拉组织，增加组织的损伤。将结向下打过程中．开始速度应该快，但当结快接组织时应适当减速．让结柔和地落在棱结扎的组织上。并注意用手指尖感触线的张力，以体会最恰当的张力。结扎过松或过紧都是不合适的。特别注意的是老年患者的动脉常硬化，炎症水肿的血管质地脆，往往结扎过紧导致缝线切割血管。有时动脉的内膜整个剥脱，反而增加出血的机会。打结速度应该尽可能快，以缩

2、短整个手术时间。平时应加强训练，使动作娴熟，减少不必要的失误。切开一般采用抓持式或持弓式抓持手术刀，切开组织时使用手术刀腹切割，与组织平面呈45‘，并有剖的动作。切开过程要保持刀刃与腹壁垂直，这样才能保持切rl的两边缘对称。术者和助手牵拉组织时用力要对称。否则切口向过度牵拉的对侧弯曲。直切口下畏常向术者一侧弯曲，这是因为人的“胳膊肘总是向里弯”的缘故。要切出一个笔直的切口就必须克服这一天生的倾向。切开的腹壁各层应该在同一平瑶上。这要求切开腹壁时垂直。否则切口的腹璧各层发生偏移。而有趣的是这种偏离往往也朝向术者这一侧。由于兼有切割和凝血的双重功能，临

3、床上普遍使用电刀切割。用电刀直接切割皮肤是不可取的，这样会灼伤皮缘，日后的瘴痕会比较明显。术者和助手向相反方向牵拉组织，保持其张力，便于切割和减少组织损伤。这样使被切开的组第{立即脱离与电刀的热场接触，减少热损伤。组织应分层逐次切开，电刀头与被切割组织保持适当的接触，不必插入组织太深，速度均匀地连续地划过组织。皮下组织导电性差，切割时容易产生高温，甚至导致脂肪沸腾，有时隔者手套都能感到组织烫手。过度烧灼(相当于三度烫伤)的切口术后出现脂肪液化、瘟染、裂开等并发症也就不奇怪了。我体会，没有切不开的切口，只有愈合不了的伤口．切开的最终目的是愈合。因此，

4、将损伤降到最小程度，保持组织的愈合能力是减少切口并发症的关键。缝台缝台时选择合适的进针点和角度。初学时应给自己预定一个理想的进针点和出针点，缝合时力争达到理想的点，时问长了，就会针箍心动，随心所欲。根据操作的准确性，我们可以把外科医生分为“厘米级”和“毫米级”不等。后者的撵作误差在毫米之内，而前者则相差很远，希望大家是后者。缝合的要领莫过于依照针的弧度旋转手腕，使针穿过组织，针尖从预定的出针部位穿出。注意出针应有足够的长度，以便拔针。有时针尖剐剐露出．既停止推针，给拔针带来困难。拔针时同样需要按照针的弧度拔出，以免撕扯组织。缝合时将持针器与切口保持

5、平行，由于夹在上面的针与针持呈90‘。缝合与切口自然也就垂直了。缝合时术者掌面向下抓住针持使针尖以合适的角度对准进针点，手腕沿着针的弧度旋转180‘恰好手掌向上，完成缝合，整个动柞一气呵成。选择恰当的缝针和醚线．根据组织的厚度和密度．决定缝台的组织量，宽度和针距。消化道连续缝合时要防止因缝线收得太紧而造成的“荷包”效应致吻合口狭窄。缝合时打结不必太紧以免被缝合的肠壁缺血坏死，导致吻合口漏，特别是贯穿肠壁的全层缝台。考虑到为吻合后的组织水肿留有余地．只要将肠管的浆膜面对合即可，不必结扎得太紧。皮肤缝合太紧造成局部红肿和横形切割。同样的反应也出现在结扎

6、太紧的肠缝合处，只是外科医生却没有机会看见罢7Jo理想的缝合应当快速。精准，用力恰当，进针角度正确。为了将组织损伤降低到最小程度，关键是沿着针的弧度用力。通俗地讲应该将力始终用在针尖上，而不是针腹或针的倜方。这样组织损伤最小。理论上讲可以简单地观测同样直径的针穿过组织所造成的针道大小来评价缝合的质量，针道直径越小则组织的切割损伤越小。说明缝合过程进针的角度误差小，进针和拔针用力的方向与针的弧度一致，非正常抖动，撕扯幅度和强度小，缝合的总体质量好。切开和缝合是一对矛盾，没有切开就没有缝合，它们又是相辅相成的。只有两者完美的结台，才能获得圆满的结局。医

7、生在数分钟内完成的切口．却要成为永久的标记伴随患者的一生。不要因为我们的疏忽或无能给患者留下肉体和心灵上的创伤。近年来人们意识到，以往我们过分强调了围手术期处理的重要性，而忽略了对基本功和手术技巧的重视程度。实际上手术的质量往往决定预后，消灭和减少并发症的最好途径就是提高手术质量。希望我们的年轻医生能够掌握好基本功，成为一位有能力和天赋的外科医生。[作者简介]苗毅(1954一)，男．博士．教授．博士生导师。(收穑日期：20074)@．16)腹腔镜手术基本原则与操作基本功jb京犬学人民医院普通外科(100044)王敢生[关键词】腹腔镜；手术；原则；技

8、术【中围分类号】R6【文献标识码】C[文章编号】1005．6483(2007)09-0586-03腹腔镜外科实质上是徽刨理