医院感染管理科室考核细则

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1、医院感染管理考核细则负责考核部门：感染办检查内容与考核标准考核办法扣分标准1医院感染管理相关法律法规规章普及知晓情况1.1、科室应将医院下发的医院感染管理相关的法律、法规、规章制度等汇编资料妥善保存。查看下发资料，不得丢失。资料缺失扣责任部分扣1-3分。1.2、科内医院感染管理小组健全，有兼职感控医生、护士，职责明确，并履职。查看手册，询问职责①手册内容缺1项，扣0.5分/项，不认真扣0.5分/项②不熟悉职责，扣0.5分/人③未履职,扣1分/人④履职不够，扣0.5分/人1.3、有完善的医院感染控制措施、制度、应急预案等,熟悉医院感染监测制度、医院感染诊断报告制

2、度、消毒隔离制度、无菌技术操作规程、隔离与标准预防知识、医疗废物管理制度、职业防护制度、多重耐药菌感染预防与控制措施、医院感染暴发流行预防措施、医院感染暴发流行应急处置预案等。询问医护人员①回答欠缺，每项各扣0.5分②回答不会每项各扣1分1.4、有医院感染控制工作年度计划及总结。查看资料①无计划总结，各扣0.5分②不切合科室工作实际的扣0.5分1.5、有医院感染预防与控制知识教育与培训计划和方案；每月组织培训或讨论一次，有培训、考核与评价记录备查。查看记录及抽问已培训内容①无计划、培训、考核和评价，少一次各，每项各扣0.5分②抽问回答欠缺扣0.5分；回答不会每

3、项各扣1分1.6、人人参加年度医院感染知识、法律法规知识培训与考试，成绩合格。查看培训签到及成绩①个人成绩≤70分，扣0.5分/人②无故拒绝参加培训及考试者扣1分/人1.7、能自觉执行相关规章、制度和措施，并主动积极接受各级各类检查与督导。行政查房及日常指令工作中与科室工作协调①对常规检查、考核不能正确对待者扣0.5分/人②对反馈的问题不重视、未分析，整改不及时或缺乏整改力度者，各扣1分/次2手卫生2.1、认真落实手卫生规范、医院手卫生管理制度，洗手设施配备齐全：洗手液、流动水龙头、手卫生宣传资料、干手设施、免洗速干手消毒剂、用后纸巾篓；查看资料，暗中观察，定

4、期抽考①未落实手卫生扣0.5分/例/次②不知晓手卫生规范知识扣0.5分/人③洗手设施缺1项扣0.5分26④病房无手消剂扣0.5分/处⑤院感办季度汇总各科室手卫生依从性＜10%扣3分，＜20%扣2分，＜30%扣1分，3医院感染病例监测、目标性监测及暴发管理3.1、医生知晓并掌握卫生部2001版医院感染诊断标准；能及时识别、发现诊断、报告医院感染病例，散发病例于诊断24h内报告；流行暴发病例于诊断2h内报告。询问医生①知晓不全扣0.5分/人②不知晓扣1分/人③对院感病例发现不及时即迟报扣0.5分、漏报扣1分，错报不扣分3.2、发生医院感染病例后科室有讨论、分析、整

5、改、控制记录。查看手册①无讨论记录，扣0.5分/例3.3、医务人员能及时识别、报告医院感染流行与暴发趋势，科室有预防医院感染流行、暴发的措施和发生后的应急处理预案。查看资料提问院感暴发及疑似暴发定义，如何报告①不知晓如何报告扣2分②不知道定义扣2分，回答不全扣1分③无措施、应急处理预案各扣0.5分3.4、积极主动开展医院感染监测和多重耐药菌感染监测工作，并准确及时统计填报原始数据汇总分析。目标监测如ICU的“三管”监测、外科系统SSI监测和手术风险NNIS分级、外科手术院感监测指标统计、与血液透析相关的血液感染病例监测等；认真分析存在的问题，及时整改，切实落实

6、院感控制措施。查看资料①对目标性监测不重视、不主动配合的科室扣0.5分②医护人员不履行监测职责者扣0.5分/人/例③对月度手术院感监测数据未按时统计填报扣0.5分/月/次；④出现疑似感染病例且有样可采，而未进行病原学送检者扣1分/例3.5、积极主动开展现患率调查，配合调查人员认真采样，送检病原菌标本。对调查中出现的问题，科室高度重视，认真分析，及时整改。查看资料及工作完成情况①对调查不支持、不配合、不主动，扣2分②提供信息不真实扣0.5分/处③对调查中反映的问题，科室不重视、未分析，各扣0.5分4多重耐药菌管理4.1、科室有对医务人员的培训记录，人人知晓卫生部

7、及医院关于多重耐药菌防控的相关规定与制度，尤其是隔离措施。查看资料抽考医护人员①未掌握扣1分/人②掌握不全扣0.1分/条/人264.2、医务人员能认真落实多重耐药菌防控措施，对疑似感染病例、确诊感染病例能积极采样送病原菌培养+药敏实验，医生能正确分析和合理利用微生物室的培养结果，全科室工作人员知晓并能及时对患者采取隔离措施，能及时填卡报告诊断病例，外出检查、手术能及时通知对方采取隔离措施并有记录或标识备查等。查看资料及床旁查看患者情况①出现多重耐药菌确诊病例未采取隔离措施者，科室扣1分/例/天②主管医生护士不知晓患者信息各扣1分/例③未列入医生交班扣1分/例④

8、隔离措施落实有缺陷的扣0.5分/条⑤外