林国莉－伤寒(临床系)

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1、伤寒和副伤寒中山大学附属第三医院感染科林国莉伤寒（typhoidfever）伤寒概述病原学发病机制与病理流行病学临床表现实验室及其他检查并发症诊断和鉴别诊断预后治疗预防副伤寒概述定义：伤寒是由伤寒杆菌引起的急性肠道传染病。病理特点：全身单核－巨噬细胞系统的增生性反应，尤其是回肠下段淋巴组织病变最明显。概述临床特点：持续发热，相对缓脉，全身中毒症状与消化道症状，肝脾大，玫瑰疹及白细胞减少。主要并发症：肠出血肠穿孔病原学伤寒杆菌是肠道革兰氏阴性杆菌，需氧及兼性厌氧，在含胆汁的培养基上生长良好，菌体裂解产生内毒素。菌体（O）抗原→“O”抗体（IgM）鞭毛（H）抗原→“H”抗体（I

2、gG）表面（Vi）抗原→“Vi”抗体→慢性携带者发病机制伤寒杆菌↓胃酸小肠↓肠道淋巴组织（节）增生第一次菌血症→免疫力强，不发病↓肝、脾、胆囊、骨髓繁殖↓（经肠道排出伤寒杆菌）第二次菌血症↓菌体裂解，释放内毒素临床症状伤寒杆菌胃回肠下段回肠集合淋巴结肠系膜淋巴结胸导管第一次菌血症血循环（潜伏期）单核吞噬细胞系统再次入血第二次菌血症肝、脾、胆、骨髓肾、皮肤等（初期和极期1-3w）肠壁淋巴结-肿胀、增生、坏死（3-4w）胆道排菌随粪便排出伤寒杆菌被清除恢复期(4-5w)症状加剧：出血/穿孔淋巴组织增生肿胀(第一周)坏死（第二周）溃疡（第三周）愈合（第四周）初期极期缓解期恢复期病

3、理特点是全身单核－巨噬细胞系统的增生性反应流行病学传染源：病人与带菌者病人：潜伏期末即可从粪便中排菌，病程2-4w排菌量最多。带菌者：3个月以内的，暂时带菌者；3个月以上的，慢性带菌者（主要传染源）传播途径：污染水、食物苍蝇与蟑螂日常生活接触流行病学易感人群：人群普遍易感。病后免疫力持久,仅有2%左右可再次发病者。流行特征：卫生条件比较差的地方，常年可发病，夏秋季多见，散发为主，偶见爆发流行，儿童、青壮年临床表现（一）潜伏期：7-14天自然病程：4-5周典型伤寒：四期经过，初期、极期、缓解期、恢复期临床类型：典型、轻型、爆发型、迁延型、消遥型、顿挫型、小儿和老年型临床表现（

4、二）典型伤害（四期）初期：（侵袭期）病程第1周。起病缓慢。发热（39-40℃）——阶梯形上升，少寒战右下腹轻压痛极期：病程第2～3周发热、稽留热、持续发热消化道症状：纳差、腹部不适、腹胀、便秘、腹泻神经系统症状：精神恍惚、表情淡漠、呆滞、反应迟钝、听力减退，重者--谵妄、昏迷。临床表现（三）循环系统：相对缓脉或重脉肝脾肿大，肝功能异常（中毒性肝炎）玫瑰疹：病程7~13天，部分病人胸、腹、肩背部，2~4mm淡红色斑丘疹，压之退色，10个以下，2～4天消退其他：高热时可有蛋白尿、水晶型白痱Typhoidfeverskineruption临床表现（四）缓解期（病程3～4周）：体温

5、下降，食欲改善，但仍有可能发生肠道并发症恢复期（病程第5周）：体温恢复正常，临床症状消失并发症：肠出血多发生在病程的2～4周肠穿孔最严重的并发症，2～4周其他：中毒性肝炎、中毒性心肌炎等临床表现（五）轻型　Ｔ38C，病程短，症状轻，1-2周迁延型　起病初与典型的伤寒相似，发热持续，常见合并其他疾病逍遥型　病情轻，可照常工作，出血　穿孔暴发型　起病急骤，毒血症状严重，畏寒、高热、肠麻痹、中毒性心肌炎、肝炎、DIC等，死亡率高小儿伤寒　不典型，病情较重，年龄大的与成人相似老年伤寒　不典型，体温不高，易虚脱，并发症严重临床表现（六）复发：少数病人热退后1～3周，临床症状再现，血培

6、养再度阳性。再燃：部分缓解期病人体温下降还未达到恢复正常时，又重新上升，血培养阳性，持续5～7天后热退。并发症肠出血　常见　病程的2-3周肠穿孔　最严重的并发症　病程2-3周中毒性心肌炎　病程2-3周　临床改变、心电图改变中毒性肝炎　最常见，病程1-2周　肝肿大　肝功能异常溶血性尿毒综合征　病程1-3周　溶血性贫血和肾功能衰竭其他　气管/支气管炎　急性胆囊炎DIC等实验室检查血常规：WBC↓EC↓或消失（疗效观察）细菌学检查：血培养（最常用的确诊方法），发病1~2周阳性率最高骨髓培养阳性持续时间长粪便培养发病3~4周阳性率最高其他：胆汁、玫瑰疹刮取液培养实验室检查血清学反应

7、：肥达反应（Widaltest）：O、H、Vi其他酶学试验尿常规：常有轻度蛋白尿和少量管型尿大便检查：WBCOBO≥1:80H≥1:160意义＋＋伤寒；其他疾病(假阳性)＋－发病早期－＋曾患;菌苗;非特异反应－－非伤寒；假阴性每5～7天复检，4倍以上增长，意义则较大肥达反应结果判断简表肥达试验伤寒和三种副伤寒杆菌的O抗原相同O抗原阳性---沙门氏菌感染，不能区分伤寒或副伤寒伤寒和副伤寒杆菌的H抗原不同，产生不同抗体---区分伤寒和三种副伤寒O抗体持续时间3-6MH抗体可持续数年-----单独H抗体升高，对伤寒的诊断