心脏移植术后急性排斥反应监测体会并一例报告

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1、心脏移植术后急性排斥反应监测体会并一例报告终末期心脏病的治疗1心脏移植2同种异体排斥反应3免疫抑制治疗监测心脏排斥反应的金标准特点有创性检查，主要检测的是右心室和室间隔的右室侧最主要缺点不能完全反映出心肌急性排斥反应的存在公认的监测心脏排斥反应的金标准是心内膜心肌活检患者一般资料主要内容1围术期免疫抑制治疗和监测2术后长期免疫抑制治疗与监测3尸检结果4讨论5患者疾病发展过程19952003200420062003年心衰加重，内科治疗几乎无效2003年双腔法原位心脏移植2004出现急性排斥反应经激素冲击后缓解2006出现心衰入院心肌活检未见排斥反应心衰加重临床死亡1995年诊断为扩张

2、型心肌病后多次因心衰肺感染入院术前心脏彩超情况射血分数32%左室舒末前后径87mm，室间隔厚度9mm，后壁厚度9mm二尖瓣少-中量返流左室心尖部血栓形成心脏移植手术情况术式：双腔法原位心脏移植术术程耗时：3小时50分气管插管时间：26小时30分心包纵膈引流时间：68小时心包纵膈引流量：600ml手术前后右心导管测压比较肺嵌入压32/14/24mmHg肺动脉压79/34/49mmHg右室压76/6/33mmHg右房压10/2/7mmHg右心导管测压肺嵌入压19/18/18mmHg肺动脉压35/19/27mmHg右室压34/6/15mmHg右房压6/4/5mmHg术前术后20天2004

3、年病情变化心肌活检示急性排斥反应2级激素冲击治疗UCG示心脏移植术后，左房扩大，心包少许积液营养心肌、改善心功、补充离子、扩冠、降脂2006年病情变化入院症状出现气短伴胸闷腹胀伴咳嗽咳痰10日加重3天伴头晕头胀少尿入院体征双肺呼吸音粗，右肺底少量湿罗音心率110次/分心律齐双下肢无浮肿2006年物理检查超声左房明显扩大，右房扩大，右室略大，双室壁增厚，左室双期功能降低，心率慢，频发心律不齐，主动脉瓣及二三尖瓣轻度返流，心尖部血栓形成，无心包积液活检符合0-1级A改变2006年化验结果甘油三酯基本正常血糖持续高于正常血胆固醇基本正常T淋巴细胞绝对计数正常C反应蛋白明显升高WBC波动在

4、（12-15）×109/L化验结果环孢素血药浓度对比术后环孢素血药浓度死亡前环孢素血药浓度2006年病情变化第一阶段第二阶段第三阶段心衰症状逐渐加重，腹胀加重出现恶心呕吐，尿量逐渐减少，巩膜黄染，下肢浮肿呼吸心跳骤停而临床死亡围手术期免疫抑制治疗环孢素A皮质类固醇硫唑嘌呤三联免疫抑制治疗方案环孢素A的用法术后第五天开始口服环孢素A，起始剂量为10mg/kg/d，以后逐渐减量根据全血药物浓度水平及有无药物毒性反应来调整用量最小维持量为1～3mg/kg/d环孢素A全血谷值监测时间最初1周，每天测1次术后第1个月内隔日测1次2个月后每周测1次12个月后每隔3～4个月测定1次每次服用药物之

5、前采用荧光偏振免疫测定法（TDX法）测定环孢素A全血谷值环孢素A全血谷值变化术后2个月时术后3个月到5个月12个月之后术后6个月到12个月维持在900～1000μg/L降至700～800μg/L3个月降至500μg/L第4或第5个月维持在500μg/L第6及第7个月将其降至300～400μg/L维持至术后12个月维持在150～200μg/L最初1周皮质类固醇的用法术后第l、2天术后第3天开始术后第1个月术后第3个月术后第2个月术后12个月停用该药.甲基强的松龙15mg/kg/d静脉点滴泼尼松100mg/d分4次口服每隔3天减量7mg减量至0.5mg/kg/d减量至0.15mg/kg

6、/d减量至0.10mg/kg/d硫唑嘌呤的用法用量为0.3-1.6mg/kg/d用量1.0～1.5mg/kg/d减至1.5～2mg/kg/d200mg/d，逐渐减3mg/kg/d术后12个月术后第4个月术后1～3个月术后第1天硫唑嘌呤耐受水平的判定耐受水平的判定不出现肝脏毒性白细胞计数维持在（5.O～8.0）×109/L不出现骨髓抑制排斥反应的监测及治疗心内膜心肌活检心电图检查自觉症状心脏彩超胸部X线片血中CsA浓度测定排斥反应如果出现排斥反应则采用甲基强地松龙和地塞米松结合冲击治疗预防移植物冠状血管病变口服给药BECDAAddYourTextAddYourTextAddYourT

7、extAddYourTextAddYourText钙通道阻滞剂他叮类降胆固醇药物硝酸酯类药物β受体阻滞剂ACEI类药物尸检结果心肌情况心内外膜情况心肌间质冠状动脉左心室壁心肌切面可见片状暗红色区域；部分区域残存的心肌细胞呈岛状分布心肌间质疏松水肿、血管扩张充血；可见灶性和片状淋巴细胞浸润心外膜增厚可见片状坏死伴纤维组织增生；心内膜表面可见血栓附着冠状动脉管腔狭窄，管壁呈同心性纤维性增厚，以内膜为重，部分管壁纤维素样坏死心肌活检的缺点导致心脏传导系统损伤并引发心律失常,