同种异体心脏移植急性排斥反应的无创监测

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1、同种异体心脏移植急性排斥反应的无创监测【摘要】目的:观察同种异体心脏移植术后血清C反应蛋白(CRP)的动态变化,探讨监测其血清浓度水平在评价移植成活质量及判断心脏排斥反应的作用.并研究体外单项混合淋巴细胞培养作为无创心脏移植排斥反应监测方法及意义.方法:26例原位心脏移植患者手术前后及心内膜心肌活检(EMB)时同期监测受体血清CRP浓度水平,依术后30d内受体是否成活分为成活组(n=24)与死亡组(n=2);依EMB标本(n=32)病理等级(ISHLT)分为阴性组(0,1a,n=24)和排斥组(1b,>1b,n=8).通过改良的单向混合淋巴细胞培养与心肌内膜活检(EMB)相对照,测定

2、淋巴细胞活性与心肌活检病理等级的相关性.结果:CRP值在移植早期随着手术创伤的恢复而降低,成活组与死亡组在后期CRP水平差别明显.阴性组与排斥组两组间CRP水平有明显的差异(P<0.05),心脏排斥反应发生时血浆中CRP浓度水平升高.改良的体外单项混合淋巴细胞培养结果与心肌内膜活检病理等级有很好的相似性.结论:CRP可作为判断心脏移植早期成活质量的标志,对监测心脏移植术后有否可能的排斥反应有一定的提示意义.改良的体外单向混合淋巴细胞培养方法可作为无创监测心脏移植排斥反应的有效手段之一.【关键词】心脏移植;C反应蛋白;混合淋巴细胞培养;急性排斥反应0引言排斥反应及严重感染是限制心脏移植

3、受体成活的主要因素,目前用于移植后监测心肌损伤和排斥反应的指标还相对较少,诊断心脏移植排斥反应发生的“金标准”仍是心肌活检(EMB),选择一种高敏感性和特异性、低风险、低成本、方便快速的无创监测指标,是临床研究的重要课题之一.C反应蛋白(CreactiveproteinCRP)由肝细胞合成,是一个急性时相特征蛋白,炎症和组织损伤可引起其血浆浓度升高.淋巴细胞是构成机体免疫系统的基本单位,T淋巴细胞是心脏移植受体排斥异体抗原的重要部分,供体抗原在一定条件下可诱导淋巴细胞凋亡,我们经过对心脏移植受体血清CRP动态变化及免疫系统跟踪观察,并对传统的混合淋巴细胞培养(mixedlympho

4、cyteculture,MLC)技术进行改良,采取心脏移植受体外周血淋巴细胞体外混合培养以期准确而无创监测心脏移植后急性排斥反应.1对象和方法1.1对象截止20030926我科心脏移植患者26(男21,女5)例,年龄12~68岁,体质量31~86(平均59±14)kg.其中17例为扩张性心肌病,4例为缺血性心肌病,3例为克山病,1例先心病,1例为冠心病搭桥术(CABG)后.心功能(NYHT)III级4例,Ⅳ级22例.术前超声心动图示左室射血分数(EF)0.21~0.42,平均0.31±0.09;术前右心导管检查示肺动脉收缩压(PAP)32~56(平均45±12)mmHg(1mmHg

5、=0.133kPa);肺小血管阻力1.3~6.33(平均2.95±0.8)Woods;心排指数2.1~3.8(平均2.7±0.6)L/(m·m2).常规全身麻醉,体外循环采用离心泵、膜式氧合器.经前正中开胸,常规中度低温体外循环,中度血液稀释,手术中鼻温最低降至25.5~28.5℃,复温至36.5~37.5℃.移植术均采用标准原位心脏移植术式,供心采用改良St.Thomas液灌注,4℃Stanford大学配方液保存.主动脉阻断时间60~80min,供心冷缺血时间为90~120min,体外循环(CPB)时间为110~157min.术后随访时间4~58mo.术前24h开始口服FK5060.

6、2mg/(kg·d)和MMF2g/d(分2次口服),术中开始体外循环前将甲基强的松龙1000mg加入预充液中,停机后再静脉推注甲基强的松龙500mg.术后采用FK506,MMF(骁悉)和泼尼松三联免疫方法,给予甲基强的松龙5mg/(kg·d),持续1wk后改为泼尼松1mg/(kg·d),总量每日递减5mg,直至15mg维持半年;FK506用量为0.1~0.33mg/(kg·d),术后1mo维持血中FK506的谷值在15~25μg/L,3mo后为5~15μg/L;MMF用量为2.0g/d,分2次口服,术后半年减至1.0g/d,分2次口服.术后1mo行心肌内膜活检(endomyocardi

7、albiopsy,EMB)时抽取外周静脉抗凝血,分离外周淋巴细胞.在获取脑死亡心脏移植供体心脏时,同时无菌切取部分供体脾脏,以制备供体淋巴细胞样本.1.2方法1.2.1CRP检查采取受体外周静脉血离心后ELISA法检测,移植前检查1~2次,移植后每天检查1次至1mo,在受体复查及心内膜心肌活检时同期检查.其参考的正常范围0.2~5.0mg/L.1.2.2心内膜心肌活检(endomyocardialbiopsy,EMB)心脏移植后3mo内做活检1