儿科见习中的问题及病历书写

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1、儿科见习的一些问题河北医科大学第二医院儿科循证医学循证医学(Evidence-BasedMedicine,EBM)是最好的临床研究证据与临床实践(临床经验、临床决策)以及患者价值观(关注，期望，需求)的结合。EBM是运用最新、最有力的科研信息，指导临床医生采用最适宜的诊断方法、最精确的预后估计和最安全有效的治疗方法来治疗病人。EBM强调医师应认真地深思熟虑地将目前所得到的最佳证据，用于对每一个病人进行健康服务时的决策。使我们提供的医疗服务建立在目前所能获得的证据基础上。传统医学和现代医学传统医学是以

2、经验医学为主，即根据医师的经验直觉或病理生理等来处理病人，根据经验和生物学知识阅读教科书请教专家或阅读杂志。现代医学模式是在经验医学的同时强调循证医学在仔细采集病史和体格检查基础上，要求临床医师进行有效的文献检索，运用评价临床文献的正规方法，发现最有关和正确的信息，最有效地应用文献即证据，根据证据解决临床问题，制定疾病的预防措施和治疗措施。中国人的传统医学中国人的现代医学证据，还是证据分为五级：A级:从至少一项设计良好的大样本随机临床试验(RCTs)或多个随机临床试验的系统综述(包括Meta-分析)

3、中获取的证据。从至少一项“全或无”高质量队列研究中获取的数据，且必须满足下列要求：用传统方法治疗，全部患者死亡或治疗失败，而用新的疗法后有部分患者存活或治愈(如结核病、脑膜炎的化学治疗或心室颤动的除颤治疗)；用传统方法使许多患者死亡或治疗失败，而用新疗法无一死亡或失败病例(如用青霉素治疗肺炎球菌感染)。B级:从一项中等规模RCT或由中等数量患者参与的小规模Meta-分析提供的证据，或从一项RCT提供的证据。也可从高质量非随机分组观察治疗结果以及设计较好的队列病例研究数据和病例对照研究。C级：有缺点的

4、临床试验或分析性观察性研究。D级：系列病例分析和质量较差的病例对照研究。E级：专家个人意见、个例报告。医学？技术还是文化？Tocuresometimes,torelieveoften,tocomfortalways镌刻在撒拉纳克湖畔(SaranacLake)的E．L．Trudeau医师的铭言。规则，还是规则诊断标准治愈标准预后标准随访标准Wilson’sdisease1912年，KinnearWilson最早系统的描述此病，表现为中枢系统退行性变伴随肝硬化的综合病症。1921年，Hall将此病定名为

5、Hepatolenticulardegeration。1948年，Cuming使用BAL（BristhAnti-Lewisite,Dimercaprol）治疗WD，因此，BAL是第一种治疗WD的药物.1952年，Scheinberg和Gitlin的研究中发现WD患者的铜蓝蛋白（CeruloplasminCP）减低，为WD的诊断和发病机制的探讨提供了新的思路。1956年，Walshe开始应用青霉胺治疗WD。1968年，Steinlieb和Scheinberg通过深入研究认为青霉胺可以阻止WD患者的神经

6、系统和肝脏损伤，至今青霉胺仍是治疗的一线用药。1982年，Walshe首次提出替代药物曲恩汀治疗WD，目前作为青霉胺不耐受的替代药物。1990年代，WD基因被最终定位在13号染色体的13q14-q21。1993年，ATP7B基因被世界上3个不同的研究小组（BullPC；PerukhinK；YamaguchiY）几乎同时克隆。儿科病历书写与查体一病历的定义及意义1、定义：病历是记载疾病的发生、发展和转归的医疗记录。它是临床医生通过对病人进行细致地问诊和查体以后，将搜集到的资料，进行筛选、归纳、整理后写

7、成的记录。书写系统而完整的病历是临床医生必须掌握的一项基本技能。2、重要意义（1）对患儿疾病的正确诊断和治疗有重要意义；（2）是对医务人员诊治疾病技术水平的评估依据；（3）在医疗纠纷中，病历是具有法律效力的重要证据；（4）在教学和科研上，病历是宝贵的资料。儿科病史的询问、体格检查和病历书写的格式与成人有所不同，了解儿科病史的询问、体格检查和病历书写的特点是每个医学生必须掌握的一项基本技能。二、病历书写的基本要求1、病历书写要认真、负责，用正楷，钢笔书写，字迹清楚，语句通畅，文字简练；内容准确完整，重

8、点突出；主次分明，条理清楚。病历中的各项记录都要客观地、如实的反映病情和诊治经过；2、主诉、现病史描述记录要采用年、月、日用倒序法，由远而近进行叙述；例如：发热、流涕2天，间断抽搐1天3、书写要用医学术语，不能用日常用语、土语；例：胸闷（心里不舒服）、腹泻（拉稀、闹肚）、鼻塞（鼻子不通气）4、病历的首页及每页的眉头要填写姓名、年龄、科别、床号、住院号；5、要求在患儿入院后24小时内完成大病历，病历完成后用正楷签署全名；6、病历书写完成后不能随意涂改、剪贴、伪造，不准选