儿科病历书写PDCA

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1、儿科病历书写持续改进病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反应医疗行为的真实性、及时性和客观性。病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，为确保医疗安全，今运用PDCA管理工具对我科运用病历书写情况进行分析、改进，提高我科病历书写质量。一、Plan阶段：1.科室成立病历质控小组：组长：冀月英成员：蔡金灯、舒菊娟、卢晓琴2.资料收集：病历质控小组每月随机抽查30份病历，共抽查病历180份，统计不规范数据如下：时间1月2月3月4月5月6月合计不规范内容病历时限性差54659736重复拷贝、错误34358629一般项目有空项、错误

2、或不规范65365631患者签字不及时20322110病历打印不及时15161214151082化验单粘贴不及时65685434通过图表可发现病历书写不规范情况位于前四位的是：病历打印不及时、病历时限性差、化验单粘贴不及时、一般项目有空项、错误或不规范。3.真因分析：管理基础知识不扎实未纳入考核责任心不强电脑少病人多鱼骨图分析原因人员设备制度上级医师督导不到位质控小组检查力度小系统繁琐电脑系统慢制度培训不到位奖惩制度不健全病历书写规范不熟悉深入分析：人员:科室刚刚参加临床的工作的年轻医生较多，对病历书写规范不熟悉；年轻医生经验

3、少，责任心不强，认识不到病历的重要性；且儿科病人多，周转快，导致部分医生不能及时完成病历书写工作。设备：科室电子病历系统陈旧，不利于病历的书写与管理；且科室医师多、病人多，电脑少，电脑配置低，反应慢，不利于病历及时完成。制度：科室年轻医生多，科室未组织规范有效的培训，主要以上级医生口头教授为主，不利于年轻医生形成正确的书写习惯。科室没有明确的奖惩措施，对问题病历以口头警告为主，不利于整改。管理：科室既往病历质控人员不明确，病历质控小组职责不明确，对病历质控力度不够，且病历书写质量未纳入医师绩效考核。二、Do阶段：1、加强培训：

4、从2017年8月1日起，每周四科室开展业务培训，主要内容为《病历书写基本规范》、十八项核心制度、《儿科诊疗常规》、“三基三严”，要求人人参加，认真学习，并做好相关笔记。2、添加设备:科主任向医院申请添加新电脑3台，并与物质装备科及信息科沟通，尽快安装调试，解决设备问题。3、加强质控：科室病历质控小组成员明确自己职责，加强病历质控，科室每月给予质控员相应的经济奖励，提高质控员工作积极性，并定期向科室反映病历存在问题，持续改进。4、定期考核：科室定期对培训内容进行考核，对相关制度、规范落实不到位的人员进行批评教育，并限期整改，屡教

5、不改者由质控小组讨论决定给予相应经济处罚。三、Check阶段：随机抽查2017年8月至2017年12月的运行病历，每月30份，现统计不规范数据如下：时间8月9月10月11月12月不规范内容病历时限性差32324重复拷贝、错误33244一般项目有空项、错误或不规范43342患者签字不及时10100病历打印不及时87988化验单粘贴不及时55322改善前后运行病历中各项不规范内容月均次数对比通过改进，科室病历质量明显提高。四、Action阶段：通过组织培训及科室内学习，加强质控考核等一系列措施，运行病历书写质量得到了很大的提升。但

6、仍旧有许多问题存在，下一步应当继续收集数据、对影响运行病历质量的原因再次进行分析，查找问题，形成新的PDCA循环，持续推进运行病历书写质量。对应办法如下：1、继续坚持《病历书写基本规范》、核心制度学习及“三基三严”的培训和考核；2、质控员每周抽查运行病历，对病历质量进行监督、反馈和整改；3、科室组织学习《医疗事故处理条例》等法律、法规，并结合真实案例讲解，提高医师的自我保护意识和责任心。