发热疾病的诊断与经方治疗思路

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1、发热疾病的诊断与经方治疗思路广州中医药大学金匮教研室关彤几个概念发热——发热是最常见的临床症状之一，一般腋温>37℃，尤其超过37.2℃，可初步认为发热。发热疾病——以发热为早期症状或主要症状的疾病。经方——专指张仲景著作《伤寒论》、《金匮要略》所记载的方剂。思路——思考的线索。这个问题值得探讨吗？让我们看几个病例……这是一段令人揪心的回忆病例男，23岁。7天前始发热39℃，伴头痛，全身酸痛，用多种抗生素治疗无效。3天来腹痛，持续渐加重住院。入院查淋巴结稍肿大，全腹压痛反跳痛，WBC8.4×109/L，抗生素治疗不好转。详细体检，发现右腹股沟有“脓性结痂”，检测血外斐反应阳性，诊为恙虫病。

2、改用氯霉素治疗体温降至正常，腹痛消失。病例女，30岁。感冒后持续发热10天，体温最高可达40℃，使用多种抗生素治疗无效。入院时体温39.5℃，伴头痛，乏力，多个关节疼痛，体表淋巴结无明显肿大，胸片、B超检查未见异常。每天均有一次体温>39℃，联用抗生素治疗未见好转，查血清铁蛋白呈强阳性，诊为成人Still病。予小剂量激素治疗体温下降至正常，诸症渐消。提示诊断是治疗的基础，诊断的明确、正确，不论病人、家属或医生都可以初步心中有数，并为取得合理的治疗和满意的疗效打下基础。常见典型发热疾病的诊断多无困难，但实际上这种病例的诊断也并非全都准确无误。有时由于对某些少见或相对少见病种不够熟悉，尽管其临

3、床表现典型亦不可能正确诊断。提示此外，不同疾病可有相同或类似的临床表现；同一疾病又有不同病型，表现全然不同，容易导致误诊。因此，探索、研讨、掌握发热疾病的规律、诊断方法，提高诊断水平，缩短诊断时间，减少误诊率，增加确诊率，是医生，特别是内科医生责无旁贷的任务。发热疾病的临床分类1、感染性发热包括：①一般细菌、真菌感染疾病；②病毒及立克次体、支原体、衣原体感染疾病；③结核菌及结核分枝杆菌感染疾病；④螺旋体、原虫、蠕虫等感染疾病。发热疾病的临床分类2、非感染性发热包括：①结缔组织变应性疾病，包括药物热及药物毒副作用；②血液系统疾病；③肿瘤；④其他系统疾病；⑤原因不明的疾病。诊断思路发热病例详细

4、问诊，细致体检初步检查三大常规、大便潜血、ESR肝功能、肝炎病毒、胸透/片进一步检查详细问诊，细致体检1、个人病史和传染病、流行病学资料2、起病的急缓与轻重程度3、上呼吸道症状4、畏寒、寒战5、首发症状、主要症状及并发症状6、其他医院检查情况7、既往类似发病情况8、药物疗效和副作用详细问诊，细致体检9、询问各系统常见的症状10、扩大问诊领域鉴别性的问诊11、系统检查，准确认证诊断思路生化、酶学、内镜、其他影像检查初步拟诊病毒感染、一般细肿瘤、结缔组织病菌感染、结核感染血液病、其他疾病其他病原体感染诊断思路病原体检查、免疫肿瘤标志、自身抗血清检查体、补体、骨髓检查诊断治疗确诊检查细胞学、病理

5、学、手术探查明确诊断/继续追踪经方治疗思路中医学对发热性疾病的认识历史悠久，单从《金匮要略》一书中，就可以找到涉及发热的疾病20余种，有关的条文40余条，可用于治疗发热性疾病的方剂50余首，可谓内容丰富，随证各异。1.太阳表证或兼太阳表证本证见于外感风寒风热，或素有痼疾兼感外邪，两者发热的病机均因外邪袭表，遏抑卫阳所致，故临床症见恶寒发热，头痛咽干，周身酸楚等，脉或浮紧或浮数。因邪在太阳，故其发热起病急，病程短，热势轻重不一，与恶寒并见为其辨证关键。经方治疗思路经方治疗思路治宜祛风解表，调和营卫，可予桂枝汤、麻黄汤之类，常用药物如：麻黄、桂枝、北杏仁、赤芍药、生姜、甘草等。其中桂枝汤被认为

6、是仲景群方之冠，历用不衰，现代研究显示该方对体温有双向调节作用，同时可以抑制病毒及抗炎。经方治疗思路在诊治杂病中，常见太阳表证与杂病并见，其治方大多由桂枝汤和麻黄汤衍生。如治疗外感痉病的栝蒌桂枝汤“太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，栝蒌桂枝汤主之。”；治疗“病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故”的厚朴七物汤及治疗寒疝兼表证的乌头桂枝汤等。经方治疗思路2.邪在少阳证少阳证有从表而来者，有自发于少阳者，亦有里病向外者，因病在半表半里，故见证变化多端。其病患者因正气虚弱，邪入少阳，枢机不利，正邪分争，正胜则热，邪胜则寒，故恶寒发热交替出现。除此之外尚见：口苦咽干，神情默默，不欲饮

7、食，心烦喜呕，关节烦疼，头晕目眩，或咳嗽痰黄，或小便黄，舌红苔黄，脉多弦细。经方治疗思路本证治从和解少阳，常用小柴胡汤，药物包括：柴胡、半夏、黄芩、党参、生姜、甘草、大枣。方中柴胡长于和解退热，疏肝解郁。《金匮》治疗少阳呕吐“呕而发热者，小柴胡汤主之。”《药性论》谓其“主时疾内外热不解”。实验研究更表明该方有较显著的解热效果。经方治疗思路3.阳明里热证若外邪未从外解，反传入阳明，则出现里热亢盛之候。阳明热证多为邪正相争极