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1、发热性疾病的诊断与思路鲁猛厚首先让我们来看一个病例：男性患者，19岁，湖南醴陵人，学生。因反复发热40余天，加重并咳嗽10天入院。患者诉40天前无明显诱因岀现发热，发热前有畏寒，体温逐渐上升，最高达41.4°C,每天凌晨34点开始，持续5・6小时后体温可自行下降至正常，伴出汗，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻，无皮疹，无关节或肌肉肿痛。当地诊所给予抗感染治疗（不详），病情无缓解。10天前患者出现咳嗽，为阵发性，咳白色粘痰，无咯血。发热时间较前延长，当地医院查胸片不排除结核，并给予利福平、乙胺丁醇、异烟脐三
2、联抗虏治疗1周，患者病情仍无好转，并出现腹泻，4・5次/天，黄稀便，无里急后重。求进一步诊治来我院。起病以来，患者精神食欲差，小便正常。近期体重下降约5kg。既往史：既往体健。个人史、婚育史，家族史无特殊。体查：T：38.5°CP:95次/分R:20次/分BP:110/75mmHg营养差，消瘦，慢性重病容，贫血貌。皮肤巩膜无黄染,颈部、颌下、锁骨上，腋窝及腹股沟处多个花生大小淋巴结肿大，质软，无压痛，活动可。颈软,颈静脉无充盈。双肺呼吸音增粗，未闻及明显干湿罗音。心脏体查无异常。腹平坦，无压痛。
3、肝肋下约8cm,有触痛，脾肋下10cm。移动性浊阴性。肠鸣音8次/分，双下肢无浮肿。入院后完善检查：血常规:WBC3.0X109/LN%73%Hb86g/LPLT144X109/L肝肾功能:TP54.9g/LALB22.3g/LA/G0.7ALT、AST、TBIL、DBIL、BUN、Cr均正常。ESR:47mm/hCRP:92.3mg/LLDH289.4U/LPPD皮试阴性结核抗体阴性，抗核抗体阴性,风湿免疫全套阴性.1次骨髓培养:头状葡萄球菌;多次血培养:阴性.胸片:支气管疾患并感染；B超:肝
4、大，肋缘下平脐，脾大，肋下平脐，病理胆囊.腹腔腹膜后多发淋巴结肿大.胃镜:慢性浅表性胃炎.肠镜:结肠，回肠末端多发性溃疡,TB?克罗恩?淋巴瘤？取回盲部组织活检:回盲部，回肠末端肉芽肿性炎症，可见极少量可疑干酪样坏死，倾向结核.以上患者诊断？？为什么？？详细询问病史及体查，善于发现蛛丝马迹，为诊断提供方向尽可能完善相关检查，先常规后特殊,先无创后有创诊断思路不应局限，考虑常见病同时，不能忽视少见病对于治疗效果不好的患者，应大胆怀疑先前诊断,重复必要检查一、概论发热的定义人体正常体温范围平均体温3
5、7.0°C,波动范围36.2〜37.5°C早晨6点最低，午后4〜6点最高。发热的定义口温高于37.3°C,肛温高于37.6°C,或一口体温变动超过1.2°C二、发热的机理人体的大部分发热均可能与致热原（pyrogene）作用于体温调节中枢有关外源性致热原：LPS、病毒、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原■抗体复合物、致热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶等。内源性致热原：IL・1、IL・6、IFN・a、IFN・B、TNF等发热是在致热源的作用下,体温调节中枢的调定点上移而
6、引起的调节性体温升高。目前认为，发热时体温上升的高度是正负两种调节机制相互作用的结果，即体温调节升高的机制和同吋起动的限制发热的机制・（体温上升被限定于一定的高度,称为热限）。引起体温升高的介质:PGE2,CAMP,Na+/Ca2+.引起体温降低的中枢性介质:精氨酸加压素（AVP）,黑素细胞刺激素（（】—MSH）o发热可作为临床许多类疾病的共同表现增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理牛理环境。三、鉴别发热总体上应把握的两个要点1、即使是疑难病人，非特征性表现的常见病
7、仍较罕见病常见。注意把握一些常见病的非特征表现2、注意发现“定位"线索，对可疑诊断作初步分类无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位，即具有一定特征性的“定位"表现四、诊断步骤（一）、采集病史与体格检查有的放矢的原则：询问病史和查体时，要带有明确的目的性。“我希望发现什么？那里可能有什么线索会帮助我明确诊断？重复"原则：采集病史、体格检查、重要试验检查入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显现出来的1、了解起病的缓急一般感染性
8、疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染；伤寒、结核等除外非感染性疾病发病相对较慢恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾病，可以表现为急骤起病，H病情凶险★不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据2、感染中毒症状一般感染性疾病屮毒症状较重，非感染性疾病相对较轻3、热型应注意动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索勿滥用退热药许多病人常常在病程中曾经使用过不止一种抗菌素，此时详细了解用药时间与体温曲线变化情况可能会发现重要的诊断线索。4、热度与热程急性发热患者的诊
