肝炎后肝硬化的诊断

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1、定义：肝炎后肝硬化是指由于各同病因引起的肝脏慢性、进行性、弥漫性病变，其特点是在肝细胞坏死的基础上发生纤维化，并代之以纤维包绕的异常肝细胞结节（假小叶）。我国肝硬化的主要病因是病毒性肝炎，一般认为乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)和丁型肝炎病毒的长期感染可引起肝硬化。病理生理（一）病理分类　1．按病理形态分类：根据WHO制定的肝硬化形态学标准，按结节大小分为三型：①小结节性肝硬化：结节大小均匀，一般<3mm，纤维隔较规则，再生结节较少；②大结节性肝硬化：结节较粗大，大小不均，一般>3mm，最大可达数厘米，纤维隔不规则，再生结节多见；③

2、混合性肝硬化：小结节和大结节两种形态混合存在。2．病理分型：按结节内所含腺泡功能单位主要分为三型：①单腺泡性肝硬化：至少75%的病变区是由单腺泡组成，其特征是结节内不含有或只含有一个汇管区}②多腺泡性肝硬化：至少75%的病变区是由多腺泡功能单位组成的，结节内含有一个以上的汇管区；③混合腺泡性肝硬化：单腺泡性及多腺泡性硬化性结节至少各占病变区25%以上。（二）病理发生过程　　肝脏在慢性炎性病变的刺激下成纤维细胞增生，可合成大量的胶原纤维，导致弥漫性纤维增生及纤维束形成。肝小叶1带碎屑状坏死时，肝纤维化自汇管区向另一汇管区延伸'形成汇管区至

3、另一汇管区的桥架纤维隔，称为主动隔口肝小叶3带肝细胞融合性坏死时，形成肝小叶中央至汇管区的桥架纤维隔，称为被动隔。两种纤维隔分别或同时包绕残存肝小叶或再生结节，导致肝小叶结构性改建。结节外周完全被纤维隔包绕时，称为完全性硬化性结节，不完全包绕者称为不完全性硬化性结节，一旦出理硬化性结节，提示已进展至肝硬化。（三）病理生理机制　　1．肝脏功能减退：发生肝炎后肝细胞大量坏死，可导致肝功能减退，肝脏血浆白蛋白和凝血因子合成较少，胆色素的代谢、有害物质的解毒及内分泌激素的灭能等功能下降。2．门静脉高压：因肝小叶的结构破坏，纤维组织增生，门静脉血液减少。同

4、时，由于门静脉与肝动脉分支之间直接交通，使门静脉压力升高。当门静脉压力超过300mmH2O(2.94kPa)时，可出现胃肠道瘀血、脾大、腹腔积液形成及门静脉与腔静脉的侧支循环建立等临床表现。在建立的侧支循环中以食管静脉曲张出现较早，其可能的原因有：①食管静脉距门静脉近，易受门脉高压的影响；②食管静脉位置甚浅，处于黏膜下层疏松结缔组织中；③食管静脉位于胸腔，吸气时胸内负压可使门静脉血液更易流人。临床表现肝硬化失代偿期的主要临床表现为肝功能不全表现及门静脉高压症，部分患者还可发生各种临床并发症。（—）肝功能不全的临床表现　　1．全身临床表现：表现有乏

5、力、体重减轻及发热，其中乏力是失代偿期最常见的表现，乏力的程度常与肝功能损害程度相平行。部分病人患者可出现不规则低热，一般不超过38.5度。2．消化系统症状：包括食欲减退、上腹不适、腹胀及腹泻等，严重者可出现厌食、恶心及呕吐等表现。3．出血及贫血：肝硬化失代偿期患者出血倾向较常见，可出现皮肤瘀斑、鼻出血、齿龈出血及月经过多等表现，约2/3的患者有轻或中度贫血。4．内分泌失调表现：男性患者睾丸萎缩、性功能障碍、毛发脱落及男性乳房发育等。部分患者因肾上腺皮质激素分泌减少，可出现面部、颈部、上肢及黏膜等处的色素沉着。5．皮肤表现(1)水肿：常见下肢踝部

6、，于夜间或卧床后水肿可消退。具有大量的患者可因腹腔积液压迫下腔静脉影响静脉回流，出现阴囊及会阴部的水肿。(2)肝病面容：是肝硬化患者比较特殊的临床表现，面色呈灰暗、黝黑，甚者呈“古铜色”。(3)蜘蛛痣和毛细血管扩张：直径范围为1～10mm，主要分布于上腔静脉引流的区域（面部、上肢、颈部、胸部及背部等），上腹部罕见。(4)肝掌：红斑分布于掌面的鱼际肌、小鱼际肌、手指末节掌面及手指基底部，红斑压之可褪色。（二）门静脉高压症　　1．腹水形成：腹水的形成除与门静脉高压有关外，还有以下几种因素：①低蛋白血症：当血浆白蛋白低于25～30g/L时，易出现腹水和

7、肢体浮肿。同时，约5%～l0%的肝硬化出现腹腔积液的患者可合并胸腔积液，且以右侧胸腔积液多见；②肝淋巴液失衡：肝淋巴液生成增多，每日可达7—11L(正常为1—3L)，淋巴液自肝门淋巴管溢出至腹腔；③内分泌因素：抗利尿激素及继发性醛固酮增多，增加对水、钠的重吸收；④有效循环血容量不足：循环血容量不足可导致肾脏交感神经活动增强、前列腺素活性降低，循环血容量不足使致肾脏血流量、排钠及排尿量减少。2．脾大：肝炎后肝硬化失代偿期患者多见脾大，常伴有脾功能亢进，表现为血细胞的三系不同程度下降，一般以血小板减少明显，其次为白细胞及红细胞减少，网织红细胞不增加，

8、血细胞比容很少减至0.30以下。3．侧支循环开放：侧支循环开放是门静脉高压症的特征性临床表现，包括食管下段和胃底静脉曲张、腹壁和脐周静脉