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1、出血性卒中脑出血蛛网膜下腔出血脑出血cerebralhemorrhage概述病因病理临床表现实验室检查治疗预后脑出血的分型分期脑出血概述指非外伤性脑实质内的自发性出血,又脑溢血绝大多数是高血压小动脉硬化致血管破裂，也称高血压性脑出血大脑半球80%，基底节多，次为脑叶；脑干、小脑20%。在我国约占全部脑卒中20-30%。脑出血病因病理高血压动脉硬化是最主要病因血管病理上,微动脉瘤、脑动静脉畸形(AVM)、淀粉样脑血管病、囊性血管瘤、颅内静脉血栓、特异性动脉炎、烟雾病等血流动力上，高血压血液因素上抗凝、抗血小板或溶栓治疗、白血病血小板减少症其他（酒精、肿瘤、毒
2、品）及原因不明脑出血病因病理病理生理变化30m周围组织海绵样变性，6h后邻近组织由近及远有坏死层、出血层、海绵样变性、水肿，与机械压迫及血红蛋白及其他血管活性物质作用有关颅内容积增大，颅内压增高与动脉压水平相当时，脑供血减少底节大量出血，中线移位，侧脑室受压变形，三脑室受压闭塞，颅高压,脑疝颅压↑阻碍静脉回流,脑灌注阻力↑,加重脑缺血、水肿、高颅压、恶性循环致脑疝,小脑出血更凶险脑出血临床表现BP控制不好的高血压病人突发神经系统症状及局灶体征体力活动或情绪激动中突然发病,当时BP明显增高病情轻重差别大，主要决定于出血部位及出血量，也与机体反应及全身情况等有
3、关意识障碍判断病情轻重,可呕吐,BS↑,T调节异常等部分丘脑、壳核出血者24h内可持续出血、个别2~14日仍有血肿扩大，与血肿类型、肝功损害、低纤维蛋白原等有关，但主要原因是高血压脑出血常见亚型（部位）壳核出血60％丘脑出血10％~15%脑叶出血5％~10%桥脑出血10％小脑出血10％脑室出血3~5%壳核出血病理图示左壳核出血最常见，常损害内囊，又称内囊出血壳核出血病因病理高血压动脉硬化最常见原因豆纹动脉外侧支易于破裂有关。豆纹动脉外侧支3～6条，MCA主干发出入脑后先外侧斜行上升，绕过和穿过壳核转向内侧，穿内囊达尾状核体。MCA管腔内压与ICA相近，血流
4、量也大，其分支处环状狭窄，高血压时该处承受压力较大，动脉硬化显著，BP骤升时易破裂又称出血动脉该处出血常侵入内囊、丘脑、侧脑室及蛛网膜下腔因外侧有坚实的U形纤维，故穿破岛叶经外侧裂入蛛网膜下腔者不多见壳核出血CT分型壳核局限型:局限于壳核范围及内囊附近，量<10ml壳核内侧型:血液向上、下、前、后扩展累及内囊,量10～30ml,临床典型内囊型偏瘫。部分血肿虽较大,但扩展到额、颞、顶枕白质,不累及内囊后肢,无典型内囊型偏瘫壳核脑室型:血肿扩大通过内囊后肢破入侧脑室体部和三角部，量常>30～60ml，向前扩展可经前角破入侧脑室壳核出血临床表现一般症状＋对侧典型
5、或不典型“三偏综合征”偏瘫:中枢性,瘫痪程度不等;重者休克状态,之后典型中枢性瘫,上肢屈曲内收,下肢伸直;昏迷深者详细检查有瘫足外展位、重度刺激瘫肢不动或少动、瘫肢扬鞭征、双上肢被动旋后时瘫肢较快恢复至旋前位偏身感觉障碍:对侧深浅感觉↓或消失，刺激反应差；较偏瘫少见，程度轻偏盲:需意识状态配合检查,经内囊的视放射受累另外可失语、凝视(初病灶受刺激可向瘫侧)、癫痫,严重或破入脑室者昏迷加深,眼球浮动,双肢瘫,去脑强直,进而脑干受压呼吸节律异常,BP波动,瞳孔散大,呼吸循环衰竭死亡壳核出血实验室检查头颅CT可清晰显示出血部位、血肿大小及破入脑室情况脑血管造影有
6、助于查明原因腰穿血性脑脊液发生率56％，较其它型低壳核出血诊断>50岁，高血压动脉硬化病史活动或情绪激动中发病，进展迅速不同程度意识障碍,头痛、呕吐颅压↑症状三偏综合征及其它脑部定位体征小量出血与脑梗死鉴别CT明确诊断，脑血管造影寻找其它出血原因壳核出血据临床表现及血肿发展方向不同分为三型外侧型:波及外囊、屏状核等,不波及内囊;无明显偏瘫、头痛、呕吐、意识障碍等症状;出血量大可波及额、顶、颞叶，脑叶出血症状内侧型:波及内囊,典型三偏综合征，常意识障碍，严重者脑疝混合型:外侧向内或内侧向外扩散所致，范围广，血肿较大，病情严重，多属重型丘脑出血CT图示右丘脑出
7、血并破入脑室发病率仅次于壳核出血,CT应用后检出率占脑出血20～25％丘脑出血病因病理高血压动脉硬化最常见原因据出血部位分三型:⑴丘脑内侧核出血:大脑后动脉后丘脑穿通动脉破裂,易入三脑室⑵丘脑外侧核出血,易波及豆状核、内囊后肢⑶全丘脑出血.后二者系丘脑膝状体动脉破裂据扩展方向及出血量分三型:⑴丘脑局限型,局限于丘脑,<5ml⑵丘脑内囊型,扩展到内囊后肢5~15ml⑶丘脑脑室型,从三脑室侧壁或侧脑室下方破入丘脑出血临床表现发病形式:⑴发病快,1/2h内出现偏瘫⑵发展慢,先头痛、呕吐、麻木等,再渐出现偏瘫,最后昏迷,眼球运动障碍(上视麻痹,瞳孔缩小).出血小量
8、局限预后好丘脑症候群:丘脑性感觉障碍,波及内囊才偏瘫语言障碍:优势
