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1、出血性进展性卒中胡治平神经疾病系列讲座2009一.概述目前国内多数学者认为进展性卒中是指发病后48h内神经功能缺失症状在逐渐进展或呈阶梯式加重的缺血性卒中;甚至有人将进展性卒中定义为入院时出现局灶性神经系统症状和体征,在发病后48～72h内出现神经症状恶化,加拿大卒中评分下降1分,头颅CT检查排除脑出血,并除外TIA和脑栓塞,进一步把进展性卒中限定在缺血性卒中的脑血栓范围内胡治平神经疾病系列讲座2009一.概述出血性进展性卒中是否存在?这个问题很少有人提及。早在20世纪70年代有人对脑出血早期症状的加重认为是小量缓慢出血所致。随着近年神经影像学的普及应用,明确显示在脑出血早期存在有血
2、肿扩大,存在有出血性卒中进展,不应再把进展性卒中限定在缺血范围,而应视进展性卒中既包括缺血性也包括出血性卒中胡治平神经疾病系列讲座2009一.概述出血性进展性卒中可分为：三种早发型：出血早期血肿扩大晚发型：高血压性脑出血张力性血肿慢性型：慢性扩展性脑内血肿胡治平神经疾病系列讲座2009二、早发型出血性进展性卒早发型主要是指出血早期的血肿扩大。图1为07：00发病,意识清,CT示血肿量约10ml,轻微占位效应;图2为同一病人,晚上昏迷,午夜发生脑疝,次日晨05∶00CT示出血量约54ml,占位效应明显胡治平神经疾病系列讲座2009二、早发型出血性进展性卒在脑出血早期2次CT复查血肿增大
3、多少属扩大,目前无明确定义。Brott认为2次脑CT血肿体积之差>33%可确诊。Kazui等用Roc曲线分析法认为,第2、1次CT扫描血肿体积之差≥12.5cm3,即V2-V1≥12.5cm3或V2/V1介于1.4～2.5cm3之间可确诊,其灵敏度为94.4%,特异度为95.8%。血肿扩大发生率报告不一,从3%～36%不等胡治平神经疾病系列讲座2009二、早发型出血性进展性卒血肿扩大的主要原因有两种:一为继续出血,指一次血管破裂出血后,出血处血管未闭,在一段时间内血液从破裂处不断渗漏出来,使血肿扩大二为再出血,指一次出血血管已闭,出血停止,由于某种原因短期内该处同一血管再次破裂而出血
4、使血肿扩大多数研究认为起病后6h内的血肿扩大与继续出血有关,而6h后的血肿扩大与再出血有关胡治平神经疾病系列讲座2009二、早发型出血性进展性卒继续出血或再出血的具体机制较复杂,可能有:1血压升高2血管壁病损严重如合并淀粉样血管病时3凝血机制异常4早期用大量脱水剂,导致血肿腔外弹性压力低胡治平神经疾病系列讲座2009二、早发型出血性进展性卒预示血肿扩大的因素有:1起病至入院时间短,首次作CT时间早,24h后再次CT检查时血肿扩大者多,因早期出血过程不稳定,CT检查所示的血肿大小不能说明血肿的最终实际大小2病前饮酒量:大量饮酒者依其量分小、中、大3组,血肿扩大发生率分别为8.6%、15
5、.3%、25.0%,且随饮酒量增加而增加胡治平神经疾病系列讲座2009二、早发型出血性进展性卒3血肿大小:在小、中、大、巨大血肿4组中,血肿扩大的发生率分别为6.5%、16.7%、21.4%、29.1%,且随血肿量的增大显著增加4血肿外形不规则:不规则的外形和圆形血肿比较分别为23.0%、10.4%,前者显著高于后者,可能是多条动脉的活动性出血5纤维蛋白原水平低6其他:如早期不用止血药、血压过高[收缩压≥200mmHg]和第一个48h内血糖代谢紊乱[血糖≥7.83mmol/L,糖化血红蛋白≥5.1%]等胡治平神经疾病系列讲座2009二、早发型出血性进展性卒出血性进展性卒中的治疗:1运
6、送病人要特别注意避免震动和颠簸;避免病人烦躁,必要时用镇静药2急性期尤其在6h内应酌情脱水,不宜太剧烈,因颅压太低血肿内外压力差大易出血。但如血肿大、颅压高、威胁生命的爆发型脑出血应积极脱水胡治平神经疾病系列讲座2009二、早发型出血性进展性卒3早期尤其在6h内血压过高者应酌情降压,因血压高易出血。关于降压幅度有研究认为,在发病3d内,平均动脉压降低<5%的人其发生血肿扩大或再出血机会大;但降压>20%的人神经功能恢复较差,说明又影响了脑灌注,所以认为高血压脑出血急性期平均动脉压降低5%～20%为宜4急性期尤其在1周内,因出血机会多尤其对有出血倾向者长期饮酒、肝功异常、血肿不规则,可
7、用止血剂或抗纤溶剂胡治平神经疾病系列讲座2009三、高血压性脑出血张力性血肿定义：高血压性脑出血张力性血肿是指高血压性脑出血在病初出血量不大，但在保守治疗过程中，患者临床症状加重，经脑CT复查，可见高密度血肿影像周围出现一定范围的环形低密度改变，并伴有明显占位效应，可导致神经功能的进行性损害胡治平神经疾病系列讲座2009三、高血压性脑出血张力性血肿临床病例：如图3～5为入院时CT显示轻度占位效应,当时病人浅昏迷,后经治疗转清;第9d后意识障碍又加重,12d
