医疗文书的规范化书写试卷1

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1、医疗文书的规范化书写试卷（一）科室：姓名：成绩：一、医疗文书的规范化书写（18分）1.住院病历/入院记录一般项目中的病史陈述可靠性一栏可以（）A．继续保留B．用患者/家属签字确认病史描述属实代替C．删除此项目2.专科病历中体格检查应以专科情况为主重点突出（）A．本次疾病的阳性体征B．基础疾病的阳性体征C．全身检查的阳性体征3.急性阑尾炎专科查体中标志性体征的描述是（）A．全腹压痛B．右上腹压痛C．右下腹麦氐点压痛4.典型急性胆囊炎专科查体中标志性体征的描述是（）A．右上腹压痛B．右上腹压痛墨菲氐征C．全腹压痛5.临床疾病诊断

2、名称书写应遵循和参照（）A．我国临床医师的书写习惯B．国际疾病分类（ICD-10）中的基本原则C．原用的教科书6.临床疾病中使用确定诊断名称可以被（）A．出院诊断、更正诊断所替代B．最后诊断、修正诊断、补充诊断所替代C．不可以相互替代二、病历规范书写（18分）1.对主诉的正确理解是:（）A.症状加持续时间B.体征加持续时间C.病名加持续时间D.症状和体征加持续时间E.症状，体征和病名加持续时间2.诊断疾病最基本最重要的手段是:（）A.详细的问诊B.全面体检C.实验室检查D.心电图检查E.影像检查3．某医院未经批准新设医疗美容

3、科，从外地聘请了一位退休外科医师担任主治医师，该院的行为的性质属于（）A．非法行医B．超范围执业C．正常医疗行为D．特殊情况E．开展新技术4.病史的主体部分是:（）A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史E.家族史5.有关问诊不正确的是：（）A.危重病人扼要询问后先抢救B.要使用通俗的语言C.小儿或昏迷病人可询问监护人或知情者D.要全面了解、重点突出E.要给病人一定的暗示6.问诊方法不正确的是：（）A.避免重复提问B.避免诱导或暗示病人C.首先有礼节的自我介绍D.尽量使用医学术语E.从一般性问题开始提问三、处方书写及管理办法（

4、42分）1.处方的有效期限为开具当日有效，特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，最长不得超过（）A、1天B、3天C、5天D、7天E、9天2-6题共用选项A、在执业地点取得相应的处方权B、须经所在执业地点执业医师签字或加盖专用签章后方有效C、在注册的执业地点取得相应的处方权D、须经所在医疗、预防、保健机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效E、其处方权即被取消2.经注册的执业助理医师开具的处方（）3.在乡、民族乡、镇的医疗、预防、保健机构执业的助理医师（）4.试用期的医师开具处方（）5.医师被

5、责令暂停执业、被责令离岗培训期间或被注销、吊销执业证书后（）6.经注册的执业医师（）7-10题共用答案A、当日有效B、不得超过3天C、2日极量D、7日用量E、3日用量7.处方一般不得超过（）8.急诊处方一般不得超过（）9.处方为开具（）10.处方开具后需要延长有效期，最长（）11-14题共用答案A、淡红色B、淡黄色C、淡绿色D、白色E、黑色11.儿科处方的印刷用纸应为（）12.普通处方的印刷用纸应为（）13.麻醉药品处方的印刷用纸应为（）14.急诊处方的印刷用纸应为（）四、填空题：（6分）1.入院记录应在患者入院（）内完成，

6、主治医师查房记录应在患者入院（）内完成。首志应当在患者入院后（）小时内完成。2.日常病程记录，对病危患者应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少（）次，病重患者至少（）天记录一次病程记录。病情稳定的患者至少（）天记录一次病程记录。五、判断题：(5分)1.急诊病历书写就诊时间应当具体到时（）2.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录（）3.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救危急患者需要下达口头医嘱时，护士应当重复一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记（）4.交（接）班记录、转科纪律不可代替阶段小结。

7、（）5.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。需要取消时，应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签字。（）六．简单题(11分)首次病程记录的内容包括病历特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。其中病历特点的内容是什么？试题答案一、BACBBC二、DABBED三、BBCDEADEABCDAB四1.24小时48小时8小时2.1次2天3天五、1.错2对3.对4错5错六、应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病历特征，包括阳性症状、体征和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。