医疗文书的书写

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1、医疗文书的书写主讲：韩福琴一、医疗文书的意义1.是医疗过程的全面记录.2.是医生对病人的诊断依据.3.体现出医院的医疗质量、管理水平，反映出医务人员的业务水平.4.是临床教学、科研、总结经验及医院信息管理的重要资料.5.出现医疗纠纷时，病历成为执行法律的依据.他人、自己每一位临床医师必须牢记老一辈临床医学家张孝骞教授所说：“写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治病人过程中不遗漏任何要点。这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之。北医三院心内科所拍二、基本要求1.用蓝黑墨水

2、笔书写，字体工整、清晰、书写整洁，不能涂抹擦拭，也不能剪贴.2.病人叙述的疾病名称，须加双引号.3.文字的叙述应简练、层次分明、使用医学术语，不要使用民家语言，土话。4.病历完成的时限:大病历在入院后24小时内完成.首次病程在8小时内。5.重症患者纪录时间具体到几时几分.6.一张纸修改的字达到10个以上，须重抄.基本要求7.职业应写具体工种，如农民、建筑工人、技术员等。8.填写病历纸上所列出的要求,如:住院号,科室,第几页等.9.然后按现病史、过去史、个人史、婚育史、家族史、体检、辅助检查等逐项书写，在病历右下角写“入院诊断”，然后低一行按主次列出疾病名

3、称，在右下方签全名.客观、真实、准确、及时、完整。这10个字就是病历书写的基本原则。门(急)诊病历书写内容及要求1.门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页、病历记录、化验单、医学影像检查资料等。2.门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。3.门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。4.初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名。5.复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病

4、史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。6.门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。(一)门诊病历首页(门诊手册封面)示例姓名：王××性别：男年龄：26岁民族：汉职业：工人婚姻：未婚工作单位或住址：泰安丝绸厂，泰安市文化路178号药物过敏史：无(二)门诊初诊病历示例2002-11-09内科劳累后心慌气短8年，尿少，浮肿10天。8年来经常头晕乏力，易感冒。10天前感冒后咽痛，持续低热，呼吸困难，需高枕卧位，并有下肢浮肿、尿少等。曾按感冒治疗无效，未用过洋地黄类药物。无高血压、气管炎等病史。PE：T37．4℃，P86次

5、／分，R24次／分，BP100／80mmHg。呼吸急促，口唇轻度紫绀。咽充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，无脓栓。坐位颈静脉充盈。两肺底有少量细小水泡音。心界向左扩大，心率140次／分，心律绝对不整，P2>A2，S2分裂，心尖部有4／6收缩期杂音，向左腋下传导，有3／6雷鸣样舒张中晚期杂音。脉搏短绌，86次／分。肝大右肋下2cm，质韧、光滑、边钝，脾未触及。双下肢Ⅱ度凹陷性水肿，无杵状指。初步诊断：(1)风湿性心瓣膜病(2)二尖瓣狭窄并关闭不全(3)心房颤动(4)心力衰竭Ⅱ度处理：(1)心电图。(2)血常规，血沉。（3）住院（患者拒绝，已向家属说明病情并请患者签

6、字）。（4）西地兰0.4mg+50％葡萄糖20ml,静脉缓慢注射（静推15min），st。（5）青霉素G80万单位im，bid×3天（青霉素皮试阴性后注射）。（6）地高辛0.25mg,bid×3天。（7）氨茶碱0．1g，tid×3天。（8）双氢克尿塞25mg，tid×3天。（9）10％氯化钾10ml,tid×3天。（10）开病假证明3天，3日后复诊。李××住院病历书写内容及要求俗称大病历住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。住院病历应于病人入院后24小时内完成。三、住院病例示范住院病历姓名：花××出生地：山东省宁阳县性别：女职业：退

7、休会计年龄：65岁入院日期：2002—10—12,10:00民族：汉记录日期：2002—10—12,15:30婚姻：已病史陈述人:患者本人主诉：上腹部持续性疼痛15小时，胸骨后闷痛5小时。现病史：病人于昨晚因口渴生吃西红柿一个，约2小时后突感上腹部疼痛，呈烧灼样，不放射，伴有恶心，呕吐5～6次，呕出物为所进食物和少量黄色苦味液体。自以为是“胃痛”，服胃舒平2片，疼痛无缓解。随又用热水袋局部热敷，自觉疼痛稍有减轻。至今晨4点许仍感上腹部痛，有便意。排便一次，为少量黄色软便。便后突感上腹痛加重，胸骨后持续性刀割样剧痛，伴胸闷难忍，并向左肩背部放射，但无出汗、

8、心悸和呼吸困难，也无呕吐及发热。又自服胃舒平和止痛片，均无效。于上午9点送来我院