医疗文书的书写缺陷

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1、医疗文书及书写要求2014.12.18一、病历概述1、病历概念病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是医疗实践工作的全面记录和总结。病人入院=病历一切医疗活动原始记录病人出院=病案原始记录整理入档2、病历的主要作用病人诊疗过程的真实记录科学研究总结提高的基本佐证医学统计分析的原始资料临床教学的生动教材广泛的社会及法律作用3、怎样写好病历有高尚的医德品质有良好的文化修养有较高的专业技术水平有较强的综合归纳能力有认真负责的科学态度二、病历书写1、一般项目包括患者姓名、性别、

2、年龄、婚否、工作单位、职务、地址、入院时间、供史者等。一般项目书写要求清：眉栏清楚全：内容全面准：用语准确2、主诉促使患者入院的主要症状及持续时间。①主诉书写三要素：症状+部位+时间例：阵发性腹痛3小时；左耳听力障碍5年。②要能导致诊断例：尿频、尿急、尿痛5小时右耳间断性流脓3年间歇性上腹痛2年，柏油便1天③不可以诊断名词代替主诉例：高血压病3年；食管癌1月；慢性支气管炎5年。④不可以检查结果代替主诉例：肝功异常3个月；发现右肺包块3天；高血压半月。⑤且忌冗长，20字以内为宜例：腰及双下肢被民用拖拉机翻车压伤

3、骨折，双下肢不能活动1天。可改为：车压伤下肢活动障碍1天。3、现病史①现病史书写六大内容起病情况准确记载发病时间和发病的可能原因。症状特点按先后描述主要症状的部位、性质和程度。伴随症状描述与主要症状有关的伴随症状及其相互关系病情演变从发病到入院具体的病情变化经过诊疗经过住院前曾做过的诊断治疗一般情况最后交待病后精神、食欲、睡眠、大小便情况②注意事项详细全面的询问病情，是写好病历的基础症状及发生的时间要与主诉相对应（例主诉：持续发烧3天。而现病史则记为7天前开始流涕、咳嗽、全身无力，未做处理，3天前开始发烧）除

4、急诊、创伤、烧伤、查体、分娩外，不应少于250个字4、体格检查是诊断疾病的手段和依据，也是临床医师的基本功。①一般查体必须书写的内容一般状况体温、脉搏、呼吸、血压，发育、营养、体位、面容、表情、神志，检查是否合作。皮肤与粘膜色泽，有无水肿、紫癜、皮疹、瘢痕。淋巴结全身表浅淋巴结有无肿大。头部头颅形状、毛发分布情况。眼眼睑、结膜、巩膜、角膜、瞳孔情况。耳鼻耳廓、外耳道、乳突情况；鼻外形，有无阻塞分泌物，鼻旁窦情况。口腔口唇、舌、粘膜、咽部、扁桃体情况颈部对称否，活动情况，静脉怒张否，气管、甲状腺情况。胸部胸廓形

5、状，乳房（女病人）情况；肺呼吸类型、呼吸运动、呼吸音；心尖搏动、浊音界、心率、心律、心音。腹部腹壁、肠型、腹肌、压痛、反跳痛、包块、肝胆、脾、肾、肠鸣音、胎心音（孕妇）。外阴及肛门外生殖器、阴囊、睾丸、附睾、精索、肛门。脊柱及四肢脊柱、四肢、关节。神经系统四肢运动功能及感觉。生理反射、病理反射。②注意事项全面系统先上后下、先左后右、先前后背、先表后里、先常后异、视触叩听。真实可靠例：脑溢血后遗症病人“四肢活动自如”孕8个月写“腹部平坦”胃癌术后化疗病人“腹部无疤痕”描述准确查体结果必须具体描述，不得以符号（+）

6、或（-）及“满意度”表示。体症、部位、大小、上下、左右关系要清楚。例：查体：头颅（-）、五官（-）、心肺（-）、腹部（-）、四肢（-）脊柱（-）、神经系统（-）。乳腺包块：主诉在左、病史在右、查体在左、病程记录在右，呈游走性包块。右下腹鸟蛋大包块、头部平坦、左颈包块、血压体温无明显升高，肝脾触及不满意。突出本科特色与本科病相关的检查要详细描述，突出专科特点和业务专长，如眼科、神经科等。5、疾病诊断诊断应依据充分，有理有据，避免主观臆断（阴影、发烧）。①诊断书写原则本科病在前，他科病在后；主要病在前，次要病在后

7、；急性病在前，慢性病在后；原发病在前，继发病在后。例：产妇胎盘早期剥离引起出血性休克，继发急性生肾功能衰竭，后转肾病科治疗。在产科第一诊断是胎盘早期剥离出血性休克，转肾病科则为急性肾功能衰竭。②诊断忌写”待查、待诊“一时难以明确诊断者，写可能性较大的1-3个意向性诊断。③诊断名称书写规范按国际国内诊断标准名称书写，不可简写。例：慢支、支扩、心梗、风心、人流等。6、病程记录就是把病情演变和诊疗过程按时记录下来。①首次病程记录强调：综合归纳、得出结论、提出诊疗计划②病程记录内容当前的病情变化及分析正在进行

8、的诊疗工作进一步的诊疗措施新发现的症状体征和检查结果重要的医嘱改动重要的诊疗措施及操作过程有关诊疗意见（查房、会诊、病例讨论）相关的经验教训、总结（且忌自我赞誉）③记录时间一级护理：随时——1天记录一次，二级护理：2——3天记录一次，三级护理：3——5天记录一次。④病程记录且忌空洞无物流水账，要反映出疾病真实客观的演变规律。1门诊病历2急诊病历3交接班记录4会诊记录其他重要医