理赔基础知识-客户经理培训

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1、理赔基础知识寿险理赔基础知识一、寿险理赔基本概念二、寿险理赔基本流程三、理赔环节注意事项（一）理赔的定义理赔是保险人对可能导致保险责任的人身保险合同约定事故进行核定并作出相应处理的行为。理赔就是“有理由的赔付”理赔就是申请、审核、给付的过程；理赔就是保险公司兑现销售保单时的承诺；理赔就是客户获得保障、实现保险权益的具体体现；理赔就是迅速而准确地向被保险人或受益人支付保险金，防止骗赔和错误理赔。（二）理赔的内容身故、残疾、重大疾病、意外伤害医疗、住院医疗及住院津贴等保险金给付因发生保险事故而返还保费因适用责任免除事由而退还保单现金价值因解除保险合同而退还保费因

2、达到保险责任而豁免保费（三）理赔的功能实现保障创立品牌回顾并检验条款回顾并检验业务员品质回顾并检验新契约作业与核保等环节管理水平通过数据统计分析、反馈提示风险防止骗赔和错误理赔。（四）理赔的宗旨与原则最大限度地满足保户应得的保险保障提供主动、热情、诚恳、周到的理赔服务求实原则公平原则效率原则保密原则成本效益原则遵纪守法原则垂直管理原则寿险理赔基础知识一、寿险理赔基本概念二、寿险理赔基本流程三、理赔环节注意事项（一）报案1.报案的方式：电话、传真、邮件、上门2.报案的内容：（事故时间、地点、人物、事件经过、就诊医院、目前现状、客户联系电话等）3.报案受理的原则

3、：一个事故者发生的一次事故进行一次报案受理，4.报案对险种效力的影响：死亡报案将导致相关险种的暂停状态5.注意条款理赔指定医院的要求6.注意条款责任免除是由（一）报案报案受理要点1．接待报案应注意礼貌周到，不得随意解释，不允许做任何与结论有关的理赔承诺。2．尽可能详细地了解事故经过，如发现疑点，记录在备注栏内，供理赔人参考。3．根据保险合同的险种、出险事故类型，告知客户理赔申请的索赔时效、索赔申请应提供的相关单证等资料。涉及医疗险的案件，应告知条款指定的医疗机构范围，使用医保范围内的药品，超过500元的检查需事先通知保险公司。4．如报案时间延迟，应告知对方条

4、款规定的报案时限及延迟报案对理赔可能导致的影响，并了解报案延迟的原因。5．保险事故涉及到伤残责任者，应特别指导报案人注意：在条款规定的伤残鉴定时限（一般为事故发生后180天）到期前主动与公司联系进行伤残鉴定。6．涉及意外事故，应了解事故的全过程，包括确切发生时间、原因、致伤物、受伤部位等。交通事故需向报案人了解所使用交通工具，及事故处理的交通部门名称，但无需在报案阶段强调免责内容，如有效驾驶证、行驶证等，避免产生欺诈。涉及他人伤害赔案需了解涉及的公安部门。工伤事故提醒报案人申请索赔时提交单位出具的工伤证明。7．对于涉及身故、重大疾病和残疾的理赔报案，报案受理

5、人员应在接到报案后立即电告寿险报案电话：4008895569，健康险报案电话：4008816816。8．理赔岗对理赔电话岗受理的报案，进行报案确认，并根据案件情况决定是否提起调查。（一）报案接到下列报案案件必须展开即时调查：1．同一保险事故死伤3人（含）以上或在当地有重大社会影响的。2．单个保险标的在一次保险事故中，预计赔付金额在10万（含）元以上的案件。3．对于重大疾病或患有慢性疾病的可疑医疗案件，报案时被保险人仍在医疗机构接受治疗的。4．对保险事故责任认定具有重要作用的相关证据可能会在短时间内灭失的案件。5．可能涉及犯罪行为、责任免除事项的案件。6．其它

6、认为需要展开及时调查的案件。（二）受理索赔申请时原则上留存原始资料，但是可以留存复印件的资料，受理人员应将复印资料与原件对比，核实无误后由受理人员在复印件右上角空白处加盖“原件已核对”印章，并且受理人员和申请人（或代理人）签署姓名与日期。对理赔后整个保险合同效力终止的案件，应将保险合同原件收回。（二）受理1.确认申请人资格对被保险人存活的保险金（高残、伤残、重大疾病、医疗等）享有给付请求权的权利人是被保险人本人或其法定监护人。对身故保险金享有给付请求权的权利人是被保险人的身故受益人及其继承人（未指定身故保险金受益人时为被保险人的继承人）。权利人可以书面委托并

7、授权亲属、朋友或代理人向保险公司办理索赔申请。（二）受理2.银行账户审核根据公司及监管部门要求，所有理赔款项要求通过银行转账的形式进行支付。要求提供账户必须为受益人本人在银行开设的个人结算账户。尽量提供银行账户软折的首页复印件，对于提供硬卡的客户需要同时提供开户行的信息，包括行号（至支行名称）、户名、帐号。审核符合受理标准后，接受的原始证明和材料需要在《理赔文件交接凭证》上进行登记，填写日期，一式两联，客户联交客户留存，业务联随案件流转。（二）受理3.索赔申请资料清单（二）受理4.申请资料审核要点（1）身故保险金给付申请死亡证明须由公安部门或国家卫生行政部门

8、所属的二级以上公立医院出具。如被保险人为宣告死亡，受