XX市医疗保险生育保险统筹实施办法

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1、第一章总则　　第一条为进一步完善城镇基本医疗保险、城镇职工生育保险制度，提高城镇基本医疗保险和职工生育保险统筹层次，增强基金抗风险能力，根据《河南省人民政府关于推进城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹工作的意见》(豫政〔2011〕50号)和《河南省人民政府办公厅关于印发河南省医药卫生体制五项重点改革2011年度实施方案的通知》（豫政办〔2011〕26号）精神，结合我市实际，制定本办法。　　第二条城镇基本医疗保险和职工生育保险市级统筹的基本原则是：统一城镇基本医疗保险和职工生育保险政策，增强制度公平性；在基金分级管理的基础上，建立市级风险调剂金，增强保障能力；统一

2、经办流程，提升服务能力；统一信息管理，方便参保人员就医；强化政府责任，促进制度可持续发展。第二章城镇职工基本医疗保险　　第三条城镇职工基本医疗保险的缴费基数。用人单位以上年度单位职工工资总额为缴费基数，职工以本人上年度工资收入为缴费基数。全市职工基本医疗保险采用单缴费基数缴费，即在职职工缴纳基本医疗保险费，符合医疗保险政策规定的退休人员不缴纳基本医疗保险费（包括单位缴费部分）。参保职工工资收入低于焦作市上年度在岗职工平均工资60%的，按照60%核定基数；高于焦作市上年度在岗职工平均工资300%的，按照300%核定基数。　　第四条城镇职工基本医疗保险用人单位的缴

3、费比例统一调整为用人单位在职职工上年度工资总额的7%，在职职工缴费比例仍为本人工资收入的2%。取消《焦作市人民政府办公室关于转发焦作市困难企业参加基本医疗保障实施意见通知》（焦政办〔2003〕51号）中关于征收退休人员基本医疗保险风险调剂金的规定。　　第五条城镇职工基本医疗保险个人账户划账基数和比例统一为：用人单位在职人员以个人缴费基数作为个人账户划账基数；用人单位退休人员以本单位在职职工平均缴费基数作为个人账户划账基数；关闭破产企业退休人员以全市上年度在岗职工平均工资的60%为基数作为个人账户划账基数。个人账户划账比例统一按在职人员45岁以下3.1%、45岁

4、以上3.5%划拨，退休人员按3.7%的比例划拨。　　第六条参保城镇职工发生医疗费用且由城镇职工基本医疗保险统筹基金支付的，其起付标准、统筹基金支付比例统一为：一级医疗机构200元、85%（退休人员为90%）；二级医疗机构600元、80%（退休人员为85%）；三级医疗机构800元、75%(退休人员为80%)；经批准转统筹区外定点医疗机构800元、65%（退休人员为75%）。　　第七条城镇职工基本医疗保险药品目录按《河南省基本医疗保险药品目录2010年版》执行；基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准按我市现行文件规定执行；门诊重症慢性病病种范围及待遇标准

5、按我市现行文件规定执行。　　第八条城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额为6万元。　　第九条城镇职工大额补充医疗保险费筹资标准、支付比例和最高支付限额按我市现行文件规定执行。　　第十条符合医保政策规定已办理医保退休手续的退休人员，单位欠缴医疗保险费期间其应享受的由统筹基金支付的医疗保险待遇不受影响。　　第十一条失业人员在领取失业金期间，参加城镇职工基本医疗保险，享受基本医疗保险待遇。其基本医疗保险费以当地上年度在岗职工平均工资的60%为基数计算，按照《中华人民共和国社会保险法》的规定从征缴的失业保险金中直接划入医疗保险经办机构的账户（包括单位缴费的7%和个人

6、缴费的2%），失业人员个人不缴费，并从参加医保当月起，按规定享受相应的住院和门诊待遇。第三章城镇居民基本医疗保险　　第十二条城镇居民基本医疗保险统一按照我市现行文件规定执行。第四章城镇职工生育保险　　第十三条城镇职工生育保险费由用人单位缴纳，职工个人不缴费。用人单位应当以本单位上年度职工月平均工资总额(有雇工的个人工商户以市区上年度在岗职工月平均工资)的0.8%缴纳生育保险费。国家机关和其他由财政负担工资的用人单位，生育保险缴费比例为本单位上年度职工月平均工资总额的0.5%。　　第十四条女职工因生育所发生的医疗费，由生育保险基金按以下限额标准支付：　　（一）产

7、前检查(围产保健)：200元/例；　　（二）正常分娩：1200元/例；　　（三）异常分娩(包括臀位助产、臀位牵引、胎头吸引器助产、产钳助产)：1400元/例；　　（四）剖宫产：3000元/例；　　（五）剖宫产的同时做其他相关妇产科手术：3600元/例。　　第十五条符合规定的女职工因生育引起并发症的医疗费用，在产假期间由生育保险基金支付；产假期满后需继续治疗的费用，按照基本医疗保险规定办理。　　第十六条职工实施下列计划生育手术发生的医疗费用由生育保险基金据实支付。计划生育手术具体包括：　　（一）放置或取出宫腔内节育器；　　（二）实施输精(卵)管绝育手术；　　（三

8、）符合国家和省计划生育规定，实施输（精