信阳市城镇医疗保险和生育保险市级统筹实施办法.doc

《信阳市城镇医疗保险和生育保险市级统筹实施办法.doc》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、信阳市城镇医疗保险和生育保险市级统筹实施办法（市人力资源社会保障局）为贯彻落实《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）、《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）的通知》（国发〔2009〕12号）和《国务院办公厅关于印发<医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排的通知>》（国办发〔2011〕8号）精神，进一步推进我市城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和生育保险（以下简称医疗保险和生育保险）市级统筹工作，根据《河南省人民政府关于推进城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹工作的意见》（豫政〔201

2、1〕50号）等有关文件精神，制定本办法。一、基本原则和目标任务（一）基本原则。统一医疗保险和生育保险政策、标准，合理确定保障待遇水平，增强制度的公平性；建立风险调剂金制度，增强医疗保险和生育保险基金（以下简称基金）的抗风险能力和互助共济能力，提高基金使用效率；实行分级管理，强化市、县两级的责任，建立和完善风险共担机制；统一管理制度和信息系统，提升经办服务能力，方便参保人员就医。（二）时间要求。本实施办法自10月1日起实施,2011年年底前基本完成市级统筹工作。二、市级统筹工作的主要内容在坚持医疗保险和生育保险政策的基础上，在全市范围内统一医疗保险和生育保险政策

3、、标准及管理规范，建立基金调剂、风险共担、分级管理、运行一体的市级统筹模式。省直管试点县纳入我市医疗保险和生育保险市级统筹范围。（一）建立风险调剂金制度。1．调剂金的筹集。医疗保险和生育保险市级统筹采取建立市级调剂金的形式。市级调剂金从市本级及所辖县（区）基金中分别提取，提取比例按照当年实际征收的城镇职工、居民基本医疗保险费和生育保险费的10%确定。2．调剂金的使用。建立健全预算管理制度，强化对预算执行情况的监督考核，完善市、县两级基金风险共担机制。市级调剂金在市本级及所辖县（区）当期基金支付不足、使用累计结余后仍出现缺口时调剂使用，市级调剂金的具体使用办法由

4、市人力资源社会保障部门会同财政部门研究制定。3．调剂金的管理。市级调剂金纳入市社会保障基金财政专户管理，实行分别列账、单独核算。建立完善市级调剂金内部控制机制，实现财务信息公开，定期公布市级调剂金收支情况。（二）统一政策、标准。统一职工医疗保险和生育保险缴费基数核定口径、缴费比例、城镇居民医疗保险缴费标准及地方财政补助标准等。统一医疗保险统筹基金起付标准、支付比例、最高支付限额和职工医疗保险个人账户划入比例，执行统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准，具体为：1．统一城镇职工医保和生育保险缴费基数核定口径：城镇职工医疗保险和生育保险的

5、缴费年度统一为自然年度(2011年10月—2012年12月为一个缴费年度)，缴费基数每年7月调整一次，城镇职工基本医疗保险以职工上一年度的月平均工资收入和退休人员退休费为基数，在职职工月平均工资低于我市上年度在岗职工月平均工资60%的，以60%为基数缴费。2．统一城镇职工基本医保征缴比例：单位缴费比例全市统一为（在职职工工资+退休费)×6%，在职职工个人缴费比例全市统一为在职职工工资2%，退休人员个人不缴费。3．统一城镇职工基本医保起付标准：一、二、三级医院及转诊转院起付标准分别统一为200元、400元、600元、800元,市外住院起付标准按市内同级医院标准执

6、行。4．统一城镇职工基本医保支付比例：一、二、三级医院及转诊转院(含市外住院)在职职工支付比例分别统一为87%、82%、77%、72%，退休人员支付比例在前述支付比例基础上分别提高5%。5．统一城镇职工基本医保最高支付限额：城镇职工基本医保最高支付限额为5万元（合理费用）。6．统一城镇职工大额医保缴费标准、最高支付限额和支付比例：城镇职工大额医保缴费标准全市统一为每人每年132元（单位和个人各负担50%,个人缴费部分由单位代扣代缴），最高支付限额为20万元，支付比例为80%，由县区医保经办机构代表参保人向商业保险公司投保，当地商业保险公司不愿接受投保的，由县区

7、研究解决。7．统一城镇职工医保个人账户划入比例：除参保人个人缴纳的2%计入个人账户外，45周岁及其以下职工按本人缴费基数1%划入，46周岁及其以上职工按本人缴费基数1.6%划入，退休人员按退休费3.8%划入，个人账户根据在职职工缴费基数和退休人员退休费变化情况及时调整。8．执行统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准，具体由市人力资源和社会保障局制定。9．统一门诊慢性病病种种类、定额标准及报销比例：城镇职工、居民门诊慢性病病种统一调整为恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全、异体器官移植抗排异、肝硬化、糖尿病、Ⅱ期以上高血压(并伴有并发症)、系

8、统性红斑狼疮、心绞痛、肺结核（肺气肿）