第二章 外科体液失调患者的护理

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1、第二章外科体液失调患者的护理正常体液容量、渗透压及电解质含量是维持机体内环境稳定、进行正常代谢和各器官功能正常进行的基本保证。创伤、手术及许多外科疾病均可导致体内水、电解质和酸碱平衡的失调。一旦失调，机体内环境的稳定性将随之发生变化，严重者可致患者死亡。因此，及时识别、积极纠正这些异常，是治疗和护理该类患者的首要任务之一。第一节正常人体体液平衡概述一、体液组成及分布人体内体液总量因年龄、性别、胖瘦而有所差异。成年男性体液量约为体重的60%。成年女性体液量约为体重的55%，两者均有±15%的变化幅度。而小儿的体液所占体重比例较高，婴幼儿可高达70%~8

2、0%。随年龄增长体液量逐渐下降，14岁以后的体液量占体重的比例与成人相似。体液由细胞内液和细胞外液组成。成年男性的细胞内液约占体重的40%，而女性约为35%。细胞外液则男、女性均占体重的20%。细胞外液又可分为血浆和组织间液，血浆量约占体重的5%，组织间液量约占体重的15%。绝大部分的组织间液能迅速地与血管内液体或细胞内液进行交换并取得平衡，这在维持机体的水和电解质平衡方面具有重要作用，故又称其为功能性细胞外液。另有一小部分组织间液，如胸腔液、心包液、脑脊液、关节液等，仅有缓慢地交换和取得平衡的能力，在维持体液平衡方面的作用极小且慢，故称其为无功能性

3、细胞外液。体液分布除以细胞内液和细胞外液区分外，还可以三个间隙（即第一间隙容纳细胞内液；第二间隙容纳功能性细胞外液；第三间隙容纳无功能性细胞外液）的分布表示。细胞外液中最主要的阳离子是Na+，主要的阴离子是Cl—、HCO3—和蛋白质。细胞外液中的主要阳离子是K+和Mg+，主要阴离子是HPO42—和蛋白质。细胞外液和细胞内液的渗透压相等，正常为290~310mmol/L。二、水平衡人体内水分的相对恒定对内环境的稳定非常重要，人体每天通过饮水和进食摄入水分，通过尿液等排出水分，两者保持相对平衡（表2-1）。表2-1正常人体每天水分的出入量摄入途径摄入量（

4、ml）排出途径排出量（ml）饮水1500尿液1500食物含水700皮肤蒸发500代谢氧化生水300呼吸蒸发350粪便150合计25002500三、电解质平衡正常情况下，人体摄入的电解质经消化道吸收，并参与体内代谢。维持体液平衡主要的电解质是Na+和K+。1．钠离了（Na+）正常成人每天对钠的需要量为5~9g，主要来自食物中的食盐。摄入过量时，大部分通过肾脏排出体外，以维持正常血清钠（135~150mmol/L）水平。2．钾离了（K+）正常成人每天对钾的需要量为3~4g，主要来自于含钾的食物，经消化道吸收，多数通过肾脏排出体外，以维持正常血清钾（3.5

5、~5.5mmol/L）水平。但与肾脏排钠不同的是，即使机体摄入钾减少或停止，肾脏仍然排钾，故容易引起低钾血症。四、酸碱平衡机体正常的生理活动和代谢功能需要一个酸碱适宜的体液环境。机体在代谢过程中，不断产生酸性和碱性物质，使体液中的H+浓度经常发生变动。为了使体液酸碱度始终维持在pH7.35~7.45之间，人体通过体液的缓冲系统、肺的呼吸和肾的排泄来完成对酸碱的调节。1．血液中的缓冲系统血液中的缓冲系统以HCO3—/H2CO3最为重要。HCO3—的正常平均值为24mmol/L，H2CO3为1.2mmol/L，HCO3—/H2CO3=20：1。当HCO3

6、—/H2CO3保持于20：1时，无论HCO3—和H2CO3的绝对值高低，血浆的pH仍然可维持于7.4。2．肺肺主要通过控制呼出CO2的量来调节酸碱平衡。延髓的中央化学感受器对脑脊液中CO2和pH变化非常敏感。当pH降低时，CO2刺激呼吸中枢，呼吸加深加快，促进肺排出CO2以缓解酸中毒。反之，pH上升时，CO2减少，呼吸中枢抑制，呼吸变浅变慢，CO2排出减少，碱中毒缓解。3．肾肾在酸碱平衡调节系统中起最重要的作用，肾脏通过改变排出固定酸和保留碱性物质的量，来维持正常的血浆HCO3—浓度，使pH不变。综上所述，当酸性或碱性物质进入血液后，首先起作用的是血

7、液缓冲系统，其作用较快；肺排出CO2，从而降低体液中挥发酸的含量；肾脏对机体酸碱平衡的调节作用最迟，但作用最彻底，持续时间长，不论对酸或碱都有调节能力。五、渗透压平衡渗透压包括晶体渗透压和胶体渗透压。晶体渗透压主要来自于溶解于体液中的晶体物质，特别是电解质，如Na+。血浆和组织液中晶体物质的浓度几乎相等，所以它们的晶体渗透压也基本相等。晶体物质不能如水一样随意透过细胞膜，所以细胞外液的晶体渗透压相对稳定，对于保持细胞内外的水平衡极为重要。胶体渗透压主要来自于血浆中的蛋白质，特别是白蛋白。由于血浆蛋白一般不能透过毛细血管壁，所以血浆胶体渗透压对于保持血

8、管内外的水平衡有重要作用。第二节水、钠代谢失调患者的护理一、水、钠代谢失调在细胞外液中，水和钠的关系非常密切