在心律失常诊断和鉴别诊断中的作用精美医学

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1、心电图在心律失常诊断和鉴别诊断中的作用南京大学医学院附属鼓楼医院徐伟心电图的作用心电图是心血管疾病诊疗中最常用的检查技术。迄今为止，还没有任何一项诊疗技术象心电图那样简便可靠，临床广为应用，裨益广大患者。在心律失常的诊断和鉴别诊断方面，心电图起到非常重要的作用，是其他任何检查，包括有创性检查所无法替代的心电图在心律失常诊断和鉴别诊断中的作用宽QRS心动过速的鉴别诊断窄QRS心动过速的鉴别诊断Brugada综合征的心电图表现长QT综合征的心电图表现心电图在心律失常诊断和鉴别诊断中的作用宽QRS心动过速的鉴别诊断窄QRS心动过速的

2、鉴别诊断Brugada综合征的心电图表现长QT综合征的心电图表现宽QRS心动过速的鉴别诊断（1）定义：宽QRS心动过速是指QRS宽度>120ms，频率>100bpm的心动过速。主要包括：室性心动过速（VT）室上性心动过速（SVT）伴差异传导（差传）SVT伴束支阻滞（窦性心律有无束支阻滞）旁路前传型AVRT、快心室率房颤伴旁路前传（窦性心律有无预激）房室分离（包括室性夺获和室性融合波）诊断VT特异性100％敏感性20％左右宽QRS心动过速的鉴别诊断（2）心室夺获室性融合波宽QRS心动过速的鉴别诊断（3）房室分离发生有以下几个特点：

3、房室分离容易在心率慢时出现（Drew等）－出现的平均心率为160bpm－不出现的平均心率为206bpm对频率快的宽QRS心动过速鉴别诊断意义不大V1导联较其他导联更容易发现房室分离如果在V1导联没有发现，则可能在QRS振幅低或接近等电位线的导联容易发现。宽QRS心动过速的鉴别诊断（4）胸前导联QRS波同向性是指胸前V1～V6导联的QRS主波均为正向波或负向波若出现此现象则支持VT的诊断一种情况例外，即旁路前传的AVRT，可表现为胸前导联QRS波形正向同向性。窦性心律有预激心电图表现有助于鉴别。宽QRS心动过速的鉴别诊断（5）电轴

4、极性：以下高度提示VT电轴极度右偏（－90～180）右束支阻滞（RBBB）型时电轴左偏（－60～－90）左束支阻滞（LBBB）型时电轴右偏（＋120～180）敏感性为30％左右，特异性95％左右宽QRS心动过速的鉴别诊断（6）VI导联有价值的指标RBBB型心动过速时V1导联出现兔耳型（RsR’，R>R’）（诊断VT敏感性23％，特异性100％）LBBB型心动过速时V1导联S波有切迹，支持VT的诊断。宽QRS心动过速的鉴别诊断（7）V6导联有价值的指标无论是LBBB或RBBB型心动过速，V6导联出现QS型（诊断VT

5、的敏感性30％，特异性100％）RBBB型心动过速，V6导联R/S<1（诊断VT的敏感性38％，特异性100％）其他QRS波时限R波宽度Q波宽度等指标也对鉴别有帮助宽QRS心动过速的鉴别诊断（8）Brugada诊断标准1991年提出此方法对VT诊断的敏感性为98.7％，特异性为96.5％临床上约10％不能明确诊断在电生理检查时，有80％宽QRS心动过速为VT在临床上大约90％为VT宽QRS心动过速首先应考虑VT的诊断，在不能鉴别时，按VT处理。如果血流动力学不稳定，立即电转复恢复窦性心律，然后再分析心电图，决定是否行电生理检查宽

6、QRS心动过速的鉴别诊断（小结）心电图在心律失常诊断和鉴别诊断中的作用宽QRS心动过速的鉴别诊断窄QRS心动过速的鉴别诊断Brugada综合征的心电图表现长QT综合征的心电图表现窄QRS心动过速的鉴别诊断（1）主要包括：窦性心动过速（ST）房性心动过速（AT）心房扑动（AFL）房室结折返性心动过速（AVNRT）房室折返性心动过速（AVRT）其他窄QRS心动过速的鉴别诊断（2）有意义的心电图鉴别指标：心动过速时的房室关系：有无II度房室阻滞假r’波和假S波假r’波：V1导联假S波：II、III、avF导联RP/PR窦性心律有无预激

7、其他：QRS电交替、心率、ST－T改变V1导联假r’波，V6导联假S波，而窦性心律时无对应的r’波和S波，提示为AVNRT。敏感性分别为58％、14％，特异性分别为91％和100％。逆传P波，RP

8、S心动过速的鉴别诊断窄QRS心动过速的鉴别诊断Brugada综合征的心电图表现长QT综合征的心电图表现Brugada综合征的心电图表现（1）1992年，西班牙Brugada兄弟俩首先报道在东南亚国家中，Brugada综合征是50岁以下、无器质性心脏病的人群中最常