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1、!临床荟萃∀2009年10月20日第24卷第20期ClinicalFocus,October20,2009,Vol24,No.201749血栓专栏抗凝药物在慢性肾脏疾病患者中的应用史旭波,杨毅,胡大一(首都医科大学附属北京同仁医院心脏中心,北京100730)关键词:冠状动脉疾病;抗凝药;肾功能不全;出血[2]MDRD)公式对患者GFR进行评估。这两个公式中图分类号:R541.4考虑了血肌酐(SCr)、年龄、性别、体质量等的影响,文献标识码:A对临床有较好的指导意义。CG公式:内生肌酐清除文章编号:1004583X(2009)20174904率(CCr)(ml/min)
2、=[(140-年龄)体质量几种新型抗凝药物已经替代了传统的抗凝药物(0.85女性)]/(72SCr),简化MDRD公式:GFR用来预防和治疗深静脉血栓(VTE)和急性冠状动脉(mlmin-11.73m-2)=186(SCr)-1.154综合征(ACS)。大多数抗凝药物主要通过肾脏清(年龄)-0.203(0.742女性)。除,在严重肾功能不全的患者中应用时有蓄积的可MDRD公式在大量的CKD患者中得到发展和[1]能,从而增加出血的风险。验证,通常认为MDRD公式比CG公式更精确,后抗凝治疗增加患者出血的风险是一个令人忧虑者常常高估GFR。但肾功能受损的患者应用抗凝药的问题。在一项住
3、院患者抗凝治疗相关大出血的研物安全性的相关临床试验数据几乎均来源于CG公究中,与正常抗凝治疗的患者相比,过度抗凝治疗的式。因此,目前推荐使用MDRD公式来评定CKD患者60天的病死率增加2倍。而另一项入选3万分期,但不能够用于药物剂量的调整。与使用CG多例患者的荟萃分析显示,ACS患者如果发生出血公式相比,MDRD公式可能会低估GFR,这可能会并发症其35天病死率将较未发生出血的患者增加3使有较高GFR的患者过度减少药物使用剂量,从而~5倍。临床医生也可能因为安全考虑而不恰当的导致用药剂量不足。在更多的基于MDRD公式的终止肾功能不全患者的抗凝治疗,从而增加血栓事药物剂量研究数据出来前
4、,临床医生应该谨慎地应件的风险。肾功能受损患者的抗凝治疗需要仔细平用该公式来调整肾功能受损的患者抗凝药物的使用衡患者的血栓风险和出血风险。剂量。1肾功能的定量评价2住院患者肾功能不全的发生率所有患者应用抗凝治疗前都应该评估肾功能。与普通人群中相似,肾功能受损的住院患者中美国胸科医师协会(ACCP)建议当抗凝药物通过肾大多数为轻至中度的肾功能不全。中国所进行的一脏清除时,应该考虑肾功能受损的情况,特别是在老项流行病学研究显示,心内科行经皮冠状动脉介入治年患者和高出血风险的患者。肾小球滤过率(GFR)疗的ACS患者超过60%存在不同程度肾功能不全,是目前广泛接受的评价整体肾功能的指标。美国
5、肾其中49.5%的患者CCr轻度异常(60~90ml/min),脏病协会肾脏疾病临床协作组制定了慢性肾脏疾病12.1%的患者CCr中度异常(30~60ml/min),(CKD)分类的标准,在评价GFR的基础上将CKD1%的患者CCr重度异常(<30ml/min),而年龄>分为5个阶段。美国成年人CKD的整体患病率大75岁的患者80%以上存在不同程度肾功能不全。约为11%,估计有1920万人。CKD在高血压和糖3肾衰竭患者中药物的使用剂量尿病患者中的发病率较高,普通人群中随着年龄的有CKD的患者药物剂量可能需要依据常规负[3]增加而增长。荷剂量和维持剂量来作出调整。虽然在CKD患因为血尿素
6、氮水平及血肌酐水平均不能很好反者中大多数药物可以应用常规剂量,但有些药物的99m映个体患者的GFR水平,而以TcDTPA同位素起始剂量(例如来匹卢定)应该减少。一旦治疗开测定的GFR虽然准确,但临床实践中并不实用。因始,CKD的患者可能需要通过增加给药间隔,减少此,人们常用CG(CockcroftGault)公式和肾脏病给药剂量,或两者相结合来调整用药。饮食改良(modificationofdietinrenaldisease,目前大家共同认为CKD的患者抗凝治疗是增1750!临床荟萃∀2009年10月20日第24卷第20期ClinicalFocus,October20,20
7、09,Vol24,No.20加出血的独立风险因素。在CKD患者中,抗凝药物和治疗的DTI。来匹卢定,是另一种DTI,它的结构的剂量调整策略主要基于患者的GFR。然而,一些与地西卢定相似,而且静脉给药,地西卢定已被批准其他的因素也可能在制订这些患者恰当的给药剂量用于肝素诱导的血小板减少症(HIT)。阿加曲班中发挥重要的作用。在CKD的患者中观察到,肾脏(一种小分子的DTI),可以静脉注射给药,其适应证和非肾脏途径均影响药物
