血栓性疾病的诊治与抗凝药物的应用

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1、血栓性疾病的诊治与抗凝药物的应用正常机体凝血与抗凝血的平衡Normalcoagulation-anticoagulationhomeostasis血管痉挛血小板血栓形成纤维蛋白凝块形成抗凝血系统纤溶系统凝血系统止血的过程抗凝注：凝血系统激活的同时，抗凝血系统和纤溶系统也被激活。三个阶段：1.因子FX激活成FXa2.凝血酶原（FII）激活成凝血酶(FIIa）3.纤维蛋白原(Fbg)转变成纤维蛋白(Fbn)一、凝血系统XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI内源性

2、凝血系统TFVIIa外源性凝血系统①②③④细胞抗凝VEC(血管内皮细胞）的抗凝作用单核吞噬细胞系统肝脏二、抗凝血系统2.体液抗凝系统（起主要作用）丝氨酸蛋白酶抑制物蛋白C系统TFPI(组织因子途径抑制物)肝素血小板参与凝血过程粘附（adhesion）血管内皮损伤，内皮下胶原暴露血小板与胶原结合被胶原,ADP,TXA2,PAF激活三、血小板聚集（aggregation）——血小板相互之间的结合静息时无聚集刺激时聚集伸出伪足，同时血小板脱颗粒释放（release）如：ADP，5-HT，蛋白激酶C，TXA2等收缩（constrict）血小板收缩，使血凝块硬化，止血过程更加牢

3、固吸附（adsorption）悬浮于血浆中的血小板能吸附许多凝血因子于其表面纤溶系统：纤溶酶原激活物、纤溶酶原、纤溶酶、纤溶抑制物。作用：纤溶酶使纤维蛋白溶解时，血液可从凝胶状凝固物从新转变成溶胶物。四、纤溶系统三、凝血障碍的检查1、凝血时间（clotingtime,CT)2、部分凝血活酶时间（activepartialthromboplastin,APTT)3、血浆凝血酶原时间测定（plasmaprothrombintime,PT)4、纤维蛋白原测定（fibrinogentest)5、凝血酶时间测定（thrombintime)6.复钙交叉试验(crossrecalc

4、ificationtest,CRT)（一）一级筛选试验1、出血时间（bleedingtime,BT）[原理]测定毛细血管被刺破后至自然止血所需时间主要反映血管壁和血小板相互作用[方法]用标准弹簧针或刀片刺破皮肤2--3mm深，观察出血自然停止的时间[参考值]Duke法1-3min>4min为延长Ivy法2-6min>7min为延长BT测定器法6.9±2.1min>9min为延长[意义]BT延长血小板明显<50109/L血小板功能异常：血小板无力症或药物影响（如阿斯匹林、潘生丁）血管壁异常：遗传性毛细血管扩张症综合：血管性假性血友病（VWD）、DICB

5、T缩短①某些严重高凝状态或血栓性疾病②心梗、脑梗、DIC高凝期2、凝血时间（clottingtime,CT）[原理]观察血液自离体后，到玻璃试管中凝固所需时间血液从血管中抽出与带负电荷表面接触内源性凝血途径启动纤维蛋白形成（血液凝固）XIIXIIa[参考值]6-12min（试管法）[意义]内源性途径因子测定的初筛试验延长：1.因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ严重减少，如血友病2.凝血酶原严重减少，如严重肝病，阻塞性黄疸3.纤维蛋白原严重减少，如DIC、纤溶亢进、先天性缺乏缩短:高凝状态（hypercoagulationstate）如血栓性疾病3.血小板计数参考值：（100～300）×1

6、09/L意义：（1）血小板计数减少：血小板生成障碍，血小板破坏或消耗过多，血小板分布异常（2）血小板计数增多：原发性增多，反应性增多（二）二级筛选试验1、血浆凝血酶原（Prothrombintime,PT）[原理]组织因子(兔脑、胎盘、肺组织浸液)Ca2+血[参考值]QUIK法：11-13s[意义]为外源性途径的筛选试验延长：PT延长主要见于I、II、VII、V、X因子减少，如肝病、DIC等1．因子II、V、VII、X单独或联合缺乏2．严重纤维蛋白原降低（尤其<1g/L时）3．Vitk缺乏症、严重肝病4．纤溶亢进（如DIC后期）5．循环中抗凝物质增加，如SLE6．口服

7、抗凝剂的首选监测指标：INR2-3[原理]XII因子活化剂Ca2+、磷脂（替代PF3）血浆[参考值]30-45秒（或与正常对照相差5秒以内）>正常对照10s以上者延长<正常对照5s以上者缩短2、活化部分凝血活酶时间（activatedpartialthromboplastintime,APTT）与CT意义相同延长：1.主要检测内源性途径的凝血因子缺陷（如Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ/血友病甲、乙、丙）2.其次检测第二、三阶段因子，如凝血酶原、纤维蛋白原3.严重肝病、DIC.4.循环中抗凝物质增多5．普通肝素应用的首选监测指标[意义]3、凝血酶凝固时间（thrombi