血栓抗凝治疗

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1、一、关于静脉血栓1.对丁•瘫痪程度重、确认必须长期卧床的缺血性卒屮患者应重视深静脉血栓及肺栓塞的预防，如无出血倾向，建议小剂量皮下抗凝预防静脉血栓。2.对冇抗凝禁忌证的患者，建议医生间断使用充气压迫装置或弹力袜。3.低分子量肝素一般优于普通肝素，严重。肾功能不全患者宜用普通肝索。二、关于动脉血栓1・临床上对房颤、频繁发作一过性脑缺血性发作（TIA）或椎-基底动脉TIA患者可考虑选用抗凝治疗。2.低分子肝素并非适用于所冇急性缺血性卒屮患者。3.所有卒中患者积极进行颅内外血管检查，包括脑血流图、血管造影或磁共振血管造影、CT血管成像等。4.对于合并颅内血管狭窄的急性卒屮患者，低分子肝素治疗

2、冇效。5.如果患者因房颤、夹层动脉瘤等，拟长期应用华法林，治疗卒中时可以考虑应用低分子肝索。4.对脑静脉系统血栓，临床确诊后应对症处理、积极寻求病因并在相应治疗的基础上，给予抗凝治疗。5.在脑静脉系统血栓急性期，建议医生应用普通肝索或低分子量肝素治疗优于无抗凝治疗。这些患者的长期治疗建议使用华法林治疗3〜6个刀（目标INR2.5；范围2.0〜3.0）。椎基底动脉狭窄的病因1.大约1/4的缺血性卒中是由后循环或椎基底动脉系统引起。椎基底动脉狭窄的病因主要有：①动脉粥样硬化；②椎动脉夹层；③颈部肌纤维发冇不良；④横突部和寰椎部因颈椎或骨棘冲击和压缩的外伤导致的外在压迫；⑤血管炎，最常见的是

3、巨细胞动脉炎。2•椎动脉起始部是第二常见的狭窄部位（继颈动脉分义处颈内动脉狭窄后）。颅外椎动脉与颈内动脉Z间斑块的外观上可能存在差异，但冇共同的发病机制，即由动脉粥样硕化斑块的栓子形成导致卒中3•无论是MRA还是CTA,都没有对椎动脉起始部进行可靠的描绘，因此，有症状的后循环缺血患者进行血运重建术前，通常需要DSAo4.目前，对椎基底动脉粥样硕化狭窄的患者，没冇抗血小板治疗或抗凝治疗对比的随机试验。但有一些小的冋顾性、非随机的研究表明：基底动脉急性缺血综合征的患者，经血管造影证据证明有颅外椎动脉病变，一般推荐抗凝至少3个丿J,不论最初是否使用溶栓治疗。WAS1D（华法林与阿司匹林对症状

4、性颅内狭窄疾病）试验发现，阿司匹林和华法林对非心源性栓塞缺血性卒中同样有效。5.后循环TIA的早期抗栓治疗抗凝（为传统治疗方法）指征：心源性栓塞（如房颤），频发性TIA伴高凝状态,合并大动脉粥样硕化（狭窄大于50%）。早期抗栓治疗方法：①抗凝：考虑溶栓的可能性，发病72小时内抗凝使用肝素,之后改为华法林；②双联抗血小板：替代不能抗凝治疗者；③抗凝+抗血小板（1〜3种）；④小剂量溶栓治疗。后循环脑梗死的早期抗栓治疗抗凝（为传统治疗方法）指征：进展性卒中，心源性栓塞（如房颤），大动脉粥样硕化性血栓形成，伴高凝状态。早期抗栓治疗方法：①抗凝：考虑溶栓的可能性，发病72小时内抗凝使用肝素,之后

5、改为华法林；②双联抗血小板：替代不能抗凝治疗者；③抗凝+抗血小板（1〜3种）；④溶栓治疗：一般时间窗为24小时（指主干病变），但单纯大脑后动脉梗死溶栓治疗除外，一般时间窗为6小时。后循环脑梗死溶栓治疗的特殊禁忌证1、昏迷时间大于4小时。2、脑CT检查已显示小脑和（或）脑干有明显低密度改变（一般较半球梗死不易显示）。3、卒屮发病时间大于24小时（相对禁忌）。后循环缺血的强化抗栓治疗对丁•后循环缺血的抗栓治疗来说，在安金性方而，脑干对缺血的耐受性较强，溶栓治疗合并脑出血少，时间窗长。在病情需要方而，后循环缺血尤莫是基底动脉血栓形成预后极差，许多表现血栓延长及症状进展性需要更强的抗栓治疗强度

6、，而抗凝较抗血小板作用更好。2011年美国卒屮和T1A预防指南推荐意见屮捉岀：后循环缺血抗栓治疗除溶栓时间窗可适当延长外，与前循环梗死没有明显区别。但这项意见循证依据较少，获得的结论主要为专家共识。此外，过去观点认为后循环TIA预后相对较好，栓塞较少，血小板在动脉血栓形成机制上起主要作用。但前循环动脉粥样硕化性脑梗死临床研究表明，抗凝治疗没有较抗血小板治疗优越，包描进展性卒中。1.缺血性脑卒中的急性期,（1）首选溶栓治疗（最佳发病3小时内,可慎重延长到6小时）或降纤治疗：常用药物为：rt-PA.UK、巴曲酶、降纤酶等。（2）尽早使用神经保护剂，如依达拉奉、胞二磷胆碱等。（3）抗血小板聚

7、集治疗，可口服大量阿司匹林。（4）脱水剂的合理应用：根据患者的症状、梗死的部位、大小、视乳头水肿情况、血压、肾功能等合理调整用量。（5）调控血压：急性期患者会有不同程度的血压升高，如血压大于220/120mmHg,应给与缓慢降压治疗。（6）控制血糖：降血糖控制在8.3mmol/L以下。（7）中庾中药治疗：活血化瘀、醒脑开窍。（8）介入治疗：血管成形术及血管内支架置入等。（9）一般治疗：卧床休息，加强护理，活动瘫痪肢体，兼顾基础疾病（心、肝、肾等