抗凝药物在肾脏疾病中的合理应用ppt课件.ppt

《抗凝药物在肾脏疾病中的合理应用ppt课件.ppt》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、抗凝药物在肾脏疾病中的合理应用1正常生理状态下的凝血/抗凝-纤溶2生理情况凝血抗凝/纤溶3凝血血管壁血小板（ADP、5-HT、PF3、TXA2等，特别ADP使血小板产生不可逆聚集）抗凝/纤溶最重要：AT-III（占50~70%）：凝血酶、XIIa、Ixa、Xa和激肽释放酶蛋白C：依赖vitK，V、VIII，Xa与PF3结合；增加t-PA纤溶：t-PA/u-PA—PAI其他纤溶酶的抑制物：a2-纤溶酶抑制剂，a2-巨球蛋白，a1-抗胰蛋白酶凝血/抗凝-纤溶4激肽释放酶—前激肽释放酶胶原暴露XIIXIIaXIXIaIXIXaCa++VIII

2、PF3凝血酶原凝血酶纤维蛋白原肽A肽B内源性途径HMWKXXaCa++PF3VIIaCa+++组织因子血管损伤外源性途径血小板血管损伤血小板聚集血小板栓子XIII+XIIIa纤维蛋白Ca++稳定的纤维蛋白凝血块正常血液凝固模式V5凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白纤溶酶纤溶酶原纤维蛋白降解产物（FDP）XIIat-PA尿激酶PAIa2-PIa2-Ma2-AT凝血、纤溶平衡示意图6局部的纤溶与ECM降解目前已认识到纤溶系统不仅起着维持血液中凝血与纤溶平衡的作用，而且参与了细胞外基质的降解PA激活的纤溶酶不仅可直接降解纤维蛋白及其它ECM成分，且为基质金

3、属蛋白酶（matrixmetalloproteases,MMPs）的激活剂,活化MMPs7肾脏疾病下（病理状态）凝血/抗凝-纤溶的变化8肾小球疾病的凝血及纤溶障碍机理原位IC或CIC补体激活，组织损伤内皮细胞内源性与外源性凝血系统血小板聚集和活化肾小球内微血栓形成肾脏损伤9激素治疗对凝血/纤溶的影响刺激血小板增生增加凝血因子活性通过封闭单核、巨噬细胞，阻止清除活化的凝血因子降低肝素的释放血浆a2-PI水平升高10肾病综合征高凝状态膜通透性增加肾小球滤过大量蛋白低蛋白血症血容量下降尿中丢失增加，肝脏合成增加，导致血小板聚集血液浓缩导致抗凝因子及凝血因子、

4、纤溶酶抑制纤溶酶原减少因子及脂蛋白增加高凝状态肝血流量下降皮质激素治疗免疫损伤应用利尿剂，血液浓缩11肾脏局部纤溶低下肾脏PA活性下调和/或PAI-1上调参与多种肾病的进展，包括血栓性微血管病肾损害狼疮性肾炎新月体肾炎放射性肾炎系膜增生性肾炎12肾脏局部纤溶低下IgAN伴肾功能异常者尿纤溶酶原激活物（PA）活性低下IgAN血浆中t-PA活性及尿PA活性明显低于正常、PAI-1活性无明显变化，尿PA活性降低IgAN早期肾组织t-PA抗原表达上调，晚期下调。肾组织u-PA抗原表达及尿PA活性均明显下降13凝血/抗凝-纤溶失衡后果14纤维蛋白在肾脏沉积血管内血

5、栓血管外沉积—新月体巨噬细胞在新月体形成中起重要作用产生组织促凝剂-外源性系统-纤维蛋白-刺激肾小囊上皮细胞增生凝血后果15凝血后果全身和/或肾脏局部的高凝状态：肾静脉血栓/外周血管血栓肾脏局部有血小板、凝血酶原活化、FRA沉积和/或微血栓形成16肾脏局部有血小板、凝血酶原活化、FRA沉积导致肾损伤的机制17凝血酶和纤维蛋白均能通过多种机制导制肾小球系膜细胞及内皮细胞的损伤活化的血小板——PDGF、TGF-b—MsC增殖/ECM合成凝血酶—MsC—PDGF、TGF-b、IACM-1、IL-8—增殖/ECMFRA和微血栓—肾脏微循环障碍FRA——内皮细胞损

6、伤——ICAM-1上调等18抗凝治疗的理论依据19抗凝治疗的理论依据肾病综合征合并血栓栓塞并发症虽然没有全身的血栓前状态，但肾小球局部有纤维蛋白相关抗原，尤其交联纤维蛋白、D-二聚体的沉积，提示肾小球局部存在高凝状态肾炎患者肾小球内纤维蛋白相关抗原沉积与蛋白尿及肾功能减退显著相关20抗凝治疗的理论依据无论抗凝药还是纤溶剂使肾小球FRA减少均能明显减少蛋白尿、改善肾功能、延缓肾小球硬化的进展抗凝治疗具有抗凝以外的多方面的作用调节细胞增殖、抑制炎症反应、舒张血管、抗补体、抗血小板活化、促进纤溶和细胞外基质降解、抑制细胞外基质的合成与组装21应用抗凝及纤溶剂的

7、临床指征22临床指征肾静脉血栓及外周静脉血栓（股、肱）四肢麻木及疼痛，可排除其他原因乳糜腹水舌下静脉瘀血征明显肾病综合征伴严重高脂血症，利尿反应差四肢干燥而腹水为突出表现23实验室指标血小板升高、血色素升高Fib升高PT/APTT缩短血FDP值正常，尿FDP升高血液流变学证据血浆VIII相关抗原升高血t-PA下降，PAI-1升高24病理指标微血栓毛细血管内瘀血新月体FRA肾小球内VIII相关抗原存在肾组织t-PA/u-PA表达下降共同指征25病理指标病理类型膜性肾病膜增生性肾炎新月体肾炎增生性肾炎IgAN（Lee分级III以上）HUS血栓性血小板减少性紫

8、癜26其他指标长期使用大剂量激素者有脑血栓及脑梗塞病史者有血小板活化的证据：β-