《抗凝药物》ppt课件

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1、接受抗凝药物治疗的普外科病人围术期处理阮加均随着我国逐渐步入老龄化社会和心血管疾病的发病率上升，越来越多的病人在接受普外科手术时，同时在使用各种类型的抗凝和（或）抗血小板药物，如阿司匹林、氯吡格雷、华法林、肝素等。药物导致的凝血功能障碍是手术安全的主要威胁之一。对于择期手术者，可在凝血功能障碍得到纠正后再行手术；但对于急诊手术，则需要通过应急处理，尽可能改善凝血功能，减少手术中的出血，挽救病人的生命。因此，术前需要对此类病人的凝血功能进行评估。详细的病史和查体常可提供有关病人凝血功能有价值的信息，如是否有出血、易发淤斑、黏膜出血、血尿、鼻衄等。值得注意的是阿司匹林等

2、非甾体抗炎药，很多病人可能忽视服用这类药物重要性，医生需要有针对性地询问。除了详细的病史询问外，必要的凝血功能检测对指导术中和术后预防出血有重要意义。一、临床常见凝血功能检查及意义二、术前长期口服维生素K阻断剂（华法林）病人的围术期处理原则三、术前接受抗血小板药物治疗病人的处理原则四、正行口服抗凝药患者行急诊手术的紧急处理一、在综合评估病人的手术出血风险和停用抗凝和（或）抗血小板药物后的血栓风险时，目前，我们临床常用的术前出凝血功能检查包括凝血酶原时间（PT）、部分活化凝血激酶时间（APTT）、血小板计数和出血时间。1、凝血酶原时间（PT）：是指在缺乏血小板的血浆中

3、加入过量的组织因子（兔脑渗出液）后，凝血酶原转化为凝血酶，导致血浆凝固所需要的时间，正常值是12-14s，一般认为PT超过对照值3秒以上具有临床意义。PT主要反应外源性凝血系统，和共同通路中凝血因子的功能（Ⅹ因子，凝血酶原/凝血酶,纤维蛋白原和纤维蛋白）。是由肝脏合成的凝血因子I、II、V、Ⅶ、Ⅹ因子水平决定的，是反映肝脏合成、储备功能，病变严重程度的指标。实验室报告PT有四种方式：秒，活动度（%），率，国际标准化比率INR。PT延长主要见于先天性凝血因子缺乏II、V、Ⅶ、Ⅹ以及纤维蛋白原缺乏，获得性凝血因子缺乏（DIC，原发性纤溶亢进，阻塞性黄疸，Vk缺乏等）。P

4、T缩短见于先天性凝血因子V增多，DIC早期，口服避孕药，血栓性疾病及高凝状态等。PT是监测口服抗凝药的常用指标，比如应用华法林（Vk拮抗剂）治疗或维生素K缺乏会减少维生素K依赖性凝血因子（II、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子和C、S蛋白/凝血酶原）的生成，表现为PT时间延长，从而起体内抗凝作用。2、国际标准化比率INR：是指凝血酶原时间与正常对照凝血酶原时间之比的ISI次方（ISI：国际敏感度指标，试剂出厂时由厂家定的）。因此同一份在不同的实验室，用不同的ISI试剂检测，PT结果可能差异很大，但是INR值相同，这样结果具有可比性，因此，国际上强调用INR来检测口服抗凝剂的用量。正常

5、参考值：0.8-1.5WHO规定应用口服抗凝药时INR允许范围：非髋部外科手术前1.5-2.5，髋部外科手术前2.0-3.0，深静脉血栓形成2.0-3.0，治疗肺梗塞2.0-4.0，预防动脉血栓3.0-4.0，人瓣膜手术3.0-4.0。3、部分活化凝血激酶时间（APTT）：37°C条件下，以白陶土激活XII，以脑磷脂（部分凝血活酶）代替血小板第三因子，在钙离子的参与下，观察血浆凝固所需时间。主要反映的是内源性凝血途径和共同通路凝血因子的水平（纤维蛋白原、凝血酶原、Ⅴ和Ⅹ因子）功能。参考值：男性37+-3.3s，女性37.5+-2.8s，受检者较参考值延长超过10S以

6、上具有临床意义。在使用肝素治疗的患者，一般维持结果为基础值的1.5-3倍为宜（75-100S之间）。APTT延长主要见于血友病甲、乙、丙（Ⅷ、IX、XI因子缺乏）、DIC（继发性纤溶亢进）、肝病、大量输入库存血等。APTT缩短主要见于血栓性疾病，DIC高凝期等。抗凝药肝素通常阻断内源性凝血通路，会显著延长APTT而不影响PT。PT和APTT的联合检测可初步判断凝血功能障碍的环节。PT正常、APTT异常，提示内源性凝血途径中上游凝血因子的问题。PT延长、APTT正常，提示维生素K依赖性凝血因子如Ⅶ因子的异常。4、血小板计数反映的是血小板数量。参考值：100-300X1

7、0e9/L。5、出血时间BT：在一定条件下，人为的刺破皮肤，血液从自然流出到自然停止所需的时间反映的是毛细血管壁和血小板的止血功能，但是其操作标准化不高，但是灵敏度较差，无法反应凝血因子的含量及活性，临床较少用于监测，已经被凝血功能检查所取代。二、术前长期口服维生素K阻断剂（华法林）病人的处理原则（1）术前口服维生素K阻断剂的病人，若术中需要凝血功能正常，建议提前5d停药。术后12~24h后重新开始服用。若术前1~2d复查国际标准化比值（intenationalnor-malizedratio，INR）仍延长，可给予口服小剂量维生素K（1~2mg）。（2）术前有