低分子肝素在肾脏病抗凝治疗中的应用

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1、温州医科大学附属第二医院肾内科低分子肝素在肾脏病抗凝治疗中的应用金领微2014年06月05日内容肾病综合征血液透析内瘘血栓肾病综合征与血栓形成1937年Rayer首先报道NS患者肾静脉血栓形成1949年Addis发现NS患者易发深静脉血栓NS血栓发生率:成人10-40%，儿童1.8-5.0%血栓形成是NS患者常见致死、致残原因血流变化：血流停滞与涡流血管壁的损伤：管壁破损血流性质的改变：血小板数凝血因子抗凝物纤溶物付凝现象胶原微纤维血小板聚集凝血因子释放血栓形成血栓形成是凝血系统被激活的结果肾病综合征(NephroticsyndromeNS)最为常见的一组肾小球疾病诊断标准(三

2、高一低)大量蛋白尿，超过3.5g/d低蛋白血症,白蛋白低于30g/L水肿高脂血症其中①②两项为诊断所必需。血栓形成机理促凝物质的增多（Fib、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ因子）抗凝物质减少（抗凝血酶Ⅲ、抗纤溶酶、a1抗胰蛋白酶等）血液浓缩（低蛋白血症、高脂血症）纤溶活性受抑制，纤溶作用减弱血液粘滞度增高利尿药物的不合理应用大量糖皮质激素治疗内皮损伤血小板功能亢进肾静脉血栓最为常见，发生率10-40%易发于膜性肾病（25-50%）、膜增生性肾小球肾炎易并发肺梗塞肢体深静脉血栓易发于膜性肾病易并发肺梗塞肺栓塞NS血栓形成类型栓子源于肾静脉和下肢近端静脉多数无症状，通过肺通气/灌注扫描检查诊断深静

3、脉血栓形成在所有的致命PE病例中有小于一半的病例是在濒临死亡前检查出来的大约有80%的DVT患者无临床症状GoldhaberSZ,etal.AmericanJournalofMedicine1982;73:822-826.LethenH,etal.AmericanJournalofCardiology1997;80:1066-1069.SandlerDA,etal.J.RoyalSoc.Med.1989;82:203-205.NS中静脉血栓栓塞危害性50%重大栓塞(肺循环的50%以上)–呼吸衰竭–心力衰竭–死亡非重大型有症状栓塞–呼吸困难、胸痛、咯血无症状PE–右心室扩张–肺动

4、脉高压肺栓塞可以导致：NS中静脉血栓栓塞危害性血栓形成的一般治疗抗血小板药物抗凝药物肝素和低分子量肝素口服抗凝剂水蛭素与重组水蛭素抗凝血酶制剂溶栓药物LMWH在肾病中应用指征原发性NS血浆白蛋白＜25g/L难治性NS（FSGS、膜性肾病、膜增）继发性NS糖尿病肾病肾脏淀粉样变SLE、LN（III、IV、V）坏死性血管炎抗心肌磷脂抗体综合征（APS）肾小球肾炎急进性肾小球肾炎肾病综合征抗凝时机血浆白蛋白<20g/L血浆纤维蛋白原浓度>6g/L抗凝血酶浓度<70%D-D二聚体浓度>1mg/LSilversteinMDetal.ArchInternMed2001;158:585-59

5、3NS中LMWH的应用剂量以抗Xa活性（国际单位）IU表示无临床症状者：预防剂量70-85AXaU/kgqd皮下注射血浆白蛋白<25g/L出现临床症状者治疗剂量150-200AXaU/kg一次或分次血纤维蛋白原升高﹥6g/L伴临床症状者LMWH治疗初期联合中小剂量尿激酶（5~10万U）治疗1~2周低分子肝素的治疗机制LMWH抗栓抗凝修补电荷屏障利尿作用调节血脂促进NS的早期缓解促进细胞外基质降解抑制细胞外基质合成改善高凝状态改善肾脏微循环减少尿蛋白升高血浆白蛋白降低血脂抗炎抗增殖作用低分子肝素治疗静脉栓塞治疗前治疗后20岁，女性膜性增生性肾小球性肾炎治疗54天76，女性系统性红

6、斑狼疮治疗61天低分子肝素治疗深静脉血栓治疗深部静脉血栓形成，可有效防止血栓体积增大，预防复发，且严重出血的发生率低。使用简便，无需特别监测，适于门诊患者治疗血栓栓塞。对于确诊为静脉血栓栓塞者，可给予低分子肝素、华法林。依诺肝素钠1mg/kgq12h或1.5mg/kg/d，ih，单次给药不超过180mg。BulerHR,AgnelliG,HullRD,etal.Chest,2004，126(suppl):401S-428S.依诺肝素与血液透析抗凝血液透析抗凝常用药物普通肝素1.低分子肝素2.肝素（UFH）VS低分子肝素对凝血因子Ⅱ的影响小，出血风险性小量一效反应可预测性强皮下注

7、射药效好生物利用度高（90%以上）血浆半衰期延长不易受血小板第4因子灭活肝素诱发的血小板减少症骨病的发生率低对脂质代谢紊乱影响小抗凝效果无法预测皮下注射药效差生物利用度差半衰期短（30一150min）容易被人体天然灭活剂PF4灭活干扰血小板功能导致血小板减少症导致骨质疏松容易影响脂质代谢容易低分子肝素肝素依诺肝素猪肠粘膜的肝素苯甲基酯进行碱性降解而制得的低分子肝素钠盐大多数分子链的未降解端为双键结构；平均分子量为4300道尔顿半衰期3.5—4.1h依诺肝素主要作用于Xa因子，抗Xa/IIa=