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1、宫颈病变的诊断及处理山东大学第二医院王华丽正确诊治宫颈病变的临床意义宫颈病变诊断流程宫颈病变治疗流程宫颈病变(cervicallesions)是一个尚未有明确定义的概念，指在宫颈区域发生的各种病变，包括炎症，损伤，肿瘤（宫颈良性肿瘤、宫颈癌前病变及宫颈癌），畸形和子宫内膜异位症等。临床常指宫颈癌前病变及宫颈癌的筛查和处理过程。重要性及意义宫颈病变是女性常见的疾病之一，严重危及妇女的身心健康和家庭的稳定。宫颈癌是全球妇女中仅次于乳癌的第二位常见恶性肿瘤。在发展中国家妇女中，其发病率位居恶性肿瘤首位。全世界每年约有新发病例46.5万，我国每年新发病例13.15万，约占全球总数的1/3。世界每
2、年约有20万人死于宫颈癌。近年来，宫颈癌发生有年轻化趋势。《中华癌症预防与控制规划纲要》(2004~2010)将其列为我国重点防治的十大癌症之一。宫颈癌的病因已经明确。致癌性人乳头瘤病毒(hr-HPV)持续性感染,是导致宫颈浸润癌及其高等级癌前病变(CINⅡ,Ⅲ,包括原位癌)的主因。近年的研究证明：15种hrHPV持续性感染是引发宫颈癌的必要而非充分条件。发生宫颈癌及其HGCIN的重要因素是：HPV的型别：16、18流行病学：HPV感染在有性活动的人群中普遍存在。女性开始性生活的第一个10年宫颈HPV感染累计发生率高达50%-80%。其中90%以上会自动清除。大多数感染HPV的年轻妇女，
3、即使是hrHPV感染、即使发生了上皮的轻微异常，因机体有效的免疫反应，HPV感染与上皮异常都可以自动清除。只有少数持续性高危型的HPV感染（因无症状、未能定期妇检、未能及时医疗干预）最终发生高级别癌前病变或宫颈癌。HPV经性行为传播。由HRHPV感染引起的癌前病变发展到宫颈浸润癌通常需要10~20年。宫颈癌有效的防治,在于针对高危人群的定期筛查与治疗。宫颈癌筛查方法的突破：（1）薄层液基细胞学（2）检测HPV-DNA发达国家宫颈癌防治的经验与流行病学资料证明,如果每12个月能对适龄妇女(25~65岁)进行一次有效的宫颈筛查(cervicalscreening),并对筛检出的宫颈疾病予以规
4、范化治疗,对绝大多数妇女来说就可有效地防治宫颈癌。防止宫颈病变诊断和治疗中的过度。子宫颈“糜烂”不是癌前病变。 长期以来人们认为宫颈“糜烂”是发展成癌的高危因素,应积极治疗,包括各种物理治疗,甚至行高频电刀环切(LEEP)和锥切,存在严重的过度治疗。现代对宫颈“糜烂”的观点是:年轻女性受卵巢激素的影响,出现柱状上皮异位,形成肉眼下的所谓“糜烂”,不属于病变,没有必要对其进行人为干预。对于生育年龄妇女,发现宫颈“糜烂”,首先应常规进行宫颈筛查,除外癌前病变。对于非癌前病变,一般不用治疗。有些患者“糜烂”面积大,分泌物多时可予以物理治疗,不必采取手术切除。需要注意的是物理治疗并不能避免
5、宫颈发生上皮内瘤变(CIN)或早期癌(ECC)。另一方面需防止对宫颈病变诊断不足,因CIN或宫颈癌时宫颈常呈“糜烂”状。如果对宫颈“糜烂”不加以筛查,盲目治疗,可能会使CIN或宫颈癌漏诊。因此强调在进行任何宫颈治疗前,包括妇科手术前要常规行宫颈筛查。设立宫颈病变专业门诊，工作中一个基本要点就是要遵循“三阶梯”模式，既按照宫颈细胞学筛查和HPV检测（必要时）—阴道镜检查－宫颈活检/颈管诊刮的步骤进行系统诊断和治疗。在治疗，也应遵循个体化原则。早发现、早处理宫颈病变，正确诊治宫颈癌变，提高妇女的生活质量。三阶梯的意义细胞学筛查和HPV检测———初筛阴道镜检查———助诊病理检查———确诊宫颈筛
6、查的适用人群有3年以上性行为，或21岁以上有性行为的妇女应进行每年一次的宫颈涂片检查。对于生育年龄妇女,发现宫颈“糜烂”,首先应常规进行宫颈筛查,除外癌前病变。在进行任何宫颈治疗前,包括妇科手术前要常规行宫颈筛查。对于有症状的宫颈病变（阴道排液、接触性出血）进行宫颈细胞学检查更加必要。异常的细胞学结果已成为是否需要进一步检查有无宫颈异常的“引航员”。目前新柏氏液基薄层细胞学检测技术(ThinPrepcytologictest,TCT)已成为国内外妇产科宫颈阴道细胞学疾病检查的优先选用方法。TCT采用特制塑料刮板和颈管刷分别收集宫颈外口和颈管的脱落细胞,将收集的细胞洗入盛有Thinprep
7、细胞保存液小瓶中，这样几乎保存了取材器上所得到的全部标本,也避免了常规涂片过程中所引起的细胞过度干燥造成的假象。保存液中的标本经Thinprep2000系统程序化处理，制成直径为2cm的薄层细胞涂片，95%酒精固定，巴氏染色后由医师于显微镜下阅片诊断。在涂片中的不正常细胞容易被观察,并且湿固定的细胞核结构清晰，易于鉴别，降低了假阴性率。TCT使用新的细胞病理学报告方法—2001伯塞斯达(TheBethesdaSystem,TBS)诊
