多发伤病历与诊断

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1、多发伤病历与诊断：专家共识意见(2010年)中华医学会创伤学分会创伤急救与多发伤学组来源：《创伤外科杂志》2010年第1期 【摘要】多发伤病历书写争议颇多，国际疾病分类第10次修订本(ICD10)不能满足其诊断要求。本文系统阐述多发伤病历书写要点，提出其诊断包括损伤诊断、损伤并发症诊断和并存疾病诊断3部分，损伤诊断排列应遵循由上而下、从内向外和先重后轻原则。【关键词】多发伤；病历；诊断；意见Expert consensus on medical documentation and diagnosis of multi-injur

2、yGroup for Trauma Emergency Care and Multiple Injuries,Trauma Society of Chinese Medical Association Abstract:There are many disputes on the writing of clinical record for multiple injury,and the ICD-10 can't be qualified for the requirement of multiple injury diagno

3、sis.In this paper,the main points of clinical record writing for multiple injury are elucidated systematically.It is believed that the diagnosis of multiple injury should include diagnosis of injury,diagnosis of complications and diagnosis of coexistent disease,and t

4、he disposition of diagnosis in the clinical record should follow the sequence of head-toe,inside-outside and severe-mild.Key words：multiple injury;clinical record;diagnosis;consensus 多发伤是指机体在机械致伤因素作用下，两个或两个以上解剖部位损伤，其中一处损伤即使单独存在也可危及生命或肢体。国际疾病分类第10次修订本(ICD-10)中称为“累及身体多

5、个部位的损伤”。2009年9月27日中华医学会创伤学分会创伤急救与多发伤学组会议讨论并达成以下“多发伤病历与诊断专家共识意见”，现发表供同道参考。1 多发伤病历书写多发伤的现病史、既往史、系统回顾、婚姻史、月经史等与其他疾病病历类似，但在以下方面有其特点。1.1 主诉不超过20个字，概括致伤原因、时间、损伤累及的主要部位和伤后表现。1.2 现病史客观记录损伤原因、致伤机制及创伤严重度的有关影响因素等，记录院外救治、转运，记录其他医院救治中已明确或怀疑的损伤、已给予的处理及效果、目前情况等。创伤是时间敏感性疾病，应明确记录受伤、第

6、一目击者发现、院外救治、转运，以及到达和离开急诊科、放射科、手术室、ICU和外科病房的时间节点。24小时以内者应精确到分钟，超过24小时者应以小时为单位，2～3天以上者可以天为单位。1.3 体格检查准确记录生命体征、神志、体位等，按皮肤、头部及其器官、颈部、胸部、腹部、脊柱和四肢等部位记录，将所有损伤记录入“外科情况”，其中不同部位损伤分段记录;损伤遵循AIS的分级描述，便于损伤定级标准(AIS)评分;准确描述所有伤口，测量大小、深度、污染情况等，并记录伤口与常用解剖标志的相对位置，避免使用“入口”或“出口”等名词。1.4 手术

7、记录是伤情判断的关键依据，应系统、全面、准确、规范，遵循AIS的分级描述所见脏器、组织损伤。长度以cm为单位，个别情况以mm为单位;组织缺损等面积以cm2为单位，体积以cm3为单位，容量以ml为单位。尽可能准确记录失血量。2 多发伤诊断多发伤作为独立的诊断，包括3方面：(1)损伤诊断：损伤部位+损伤性质;(2)损伤并发症诊断：包括失血性休克、感染、间室综合征、水电解质酸碱平衡紊乱和器官功能障碍等;(3)并存疾病诊断：包括心血管系统疾病、肺部疾病、代谢疾病和药物依赖等。2.1 损伤部位包括6个部位：(1)头颈部：包括头皮、脑、颅骨

8、和颈椎;(2)面部：包括五官和面部骨骼;(3)胸部：包括胸腔脏器、胸椎、膈肌和胸廓等;(4)腹部：包括腹腔及盆腔脏器、腰椎;(5)四肢：包括四肢、骨盆及肩胛骨;(6)体表：包括机械损伤、烧伤、冷伤和电击损伤等导致的皮肤损伤。2.2损伤性质包括10类：(1)浅表损