交通事故中“非医保用药”保险公司是否应承担

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1、交通事故中“非医保用药”保险公司是否应承担？一、案例介绍2012年7月31日16时，被告汤某驾驶沪牌的中型货车，与原告王某所骑电动车在十字路口相撞，导致王某身体受伤及车辆损坏。后来交警部门出具交通事故责任认定书，认定被告汤某负全部责任，王某无责任。此后，双方就赔偿事宜发生纠纷，原告将被告起诉至闵行区人民法院要求依法赔偿，其中医疗费一项金额是104385.87元人民币（含自费、非医保等部分45203.59元）。被告车辆在保险公司购买了机动车第三者强制保险(以下简称“交强险”)、商业第三者责任保险（以下简称“商三险”）且都在有效期内。但保险公司主张非医保用药不属交强险和商三险赔偿范围，不予赔付。闵

2、行区人民法院经过审理后认为，对于保险合同条款约定非医保用药不予赔付的约定有效，遂直接作出评判：自费、非医保用药等部分，属原告产生的实际损失，也与本案直接相关，应当计入交强险，但不应计入商业险理赔范围。法院最终作出判决，非医保用药等部分扣除计入交强险的1万元后，对不能计入商三险的余款35203.59元，全部判由被告汤某承担。被告汤某不服一审判决，向上海市第一中级人民法院提出上诉。第一中级人民法院审理后认为，超过医保报销范围的医疗费系因本次交通事故支出的必要费用，但根据保险合同约定，又不属于保险公司理赔范围，故应当由被告汤某承担。二审法院最终驳回上诉，维持原判。被告汤某依旧不服，向上海市高级人民法

3、院提请再审，亦被裁定驳回。最终法院从汤某账户上直接强制执行以上款项，汤某也只能自认倒霉。但遗憾的是，汤某在向其他律师咨询时，得到完全不同的说法，上海的各个法院做法也不统一，很多法院都是直接判给保险公司承担的。说到这里，我们不免要问，交通事故中非医保用药究竟由保险公司承担，还是由投保人自己承担？二、对于非医保用药保险公司是否赔偿，各地法院做法不一。1、有的法院认为不存在医保和非医保用药之分，其全部都是受害人产生的实际损失，没有其他理由和解释，应当全部由保险公司承担赔偿责任。2、有的法院将非医保用药先在交强险内赔付，超出1万元的部分，不予赔付，也就是在商业险范围内支持非医保用药保险公司不予赔付。3

4、、有的法院对非医保用药人为划出一定限额，比如不得超过10%或15%，超出部分仍由保险公司承担。或者允许当事人之间相互协商，如果协商同意，可以由当事人承担10%或15%，超出部分就会由保险公司承担。4、有的法院认为保险公司主张非医保用药不赔，属于合同格式条款，如果保险公司不能提供对格式条款进行提示和说明义务的证据，就会以格式条款无效，判决由保险公司全部承担赔偿责任。5、有的法院根据当事人要求对于医疗用药进行鉴定，由鉴定机构出具鉴定意见，认定哪些属于非医保用药，然后，法院会根据鉴定结果计算出非医保用药，然后最终要求肇事方自己承担，也就是认可保险公司非医保用药不予赔付的主张。三、对于非医保用药究竟该

5、如何处理，主要有三种观点：1、支持非医保用药保险公司不用赔付，主要理由如下：1）符合合同意思自治原则。保险合同是双方在平等、自愿的基础上签订的，保险公司提供保单及保险条款，明确约定保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额，投保人已签字确认，双方形成合意，保险公司有权扣除非医保用药不赔。该做法完全符合民法的相关规定，没有任何不妥。2）符合民法公平原则。对于非医保用药，不在医疗报销范围之内，连国家都不会赔偿，却要求保险公司承担赔偿责任，明显增加保险公司的责任，显然是有失公平。再者，如果支持非医保用药由保险公司赔付，实践中可能会小病大养，小病大治，人为扩大治疗，最终不仅只是保险公司的利

6、益损失，也是对国家医疗资源造成不必要的浪费。保险公司提供保险业务是一种商业行为，如果出现亏损，国家会允许其通过调整保费来作调节，最终还是将风险转嫁到投保人身上，于整个社会无益。3）并非格式免责条款。我们来看看几家保险公司对此是如何规定的。太平洋保险公司《机动车第三者责任保险条款》第十四条载明：“保险事故发生后，保险人按照国家法律、法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的规定，在保险单载明的赔偿限额内核定赔偿金额。保险事故造成第三者人身伤亡的，保险人按照《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和国家基本医疗保险标准核定医疗费用。”人保公司机动车第三者责任保险条款第二十七条：保险事故发生后，保险人按

7、照国家相关法律法规的赔偿范围、项目和标准以及本合同的约定，在保险单载明的赔偿限额内核定人身伤亡的赔偿金额。保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额“。平安公司机动车车辆保险条款（2009版）第十七条：“保险事故发生后，保险人按照国家相关法律法规的赔偿范围、项目和标准以及本合同的约定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在保险单载明的赔