机械通气时镇静镇痛

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1、机械通气时镇静镇痛的应用河南省人民医院郭志松ICU病人处于强烈的应激环境之中1.自身严重疾病的影响：因为病重而进行的各种有创诊治操作，自身伤病的痛苦。2.环境因素：病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪声(机器声、报警声、呼喊声等)，以及邻床病人的抢救或死亡等恶性刺激，易使患者睡眠剥夺。3.隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管。4.对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，对死亡的恐惧，对家人的思念与担心等。焦虑和躁动可引发意外拔管Carrion,CCM2000；28：63恰当镇静缩短机械通气天数days恰当镇静改善患者的呼吸循环咪达唑

2、仑用药前后呼吸循环参数的变化用药前用药2小时后停药时拔管后呼吸（次/分）30.05±4.3716.59±4.7814.31±2.8920.31±5.24心率（次/分）108.16±29.6881.28±19.3162.51±19.1291.53±14.50SaO2（%）86.11±4.3094.80±3.6096.93±2.7994.63±2.64华西医学2007，22（4）5目的：探讨在重症加强治疗病房(ICU)进行心肺复苏(CPR)时，邻床(或隔床)清醒危重患者机体应激程度、循环生理改变以及可能的有效干预措施。方法：连续选择我院综合

3、ICU清醒危重患者87例，随机分为3组对照组：给予生理盐水心理干预组：由专职护士对其进行心理护理镇静治疗组：在心理护理基础上给予小剂量咪唑安定(0.1mg／kg)静脉注射前40例于邻床患者开始实施CPR(0min)、10min、4h和24h取静脉血测定血浆去甲肾上腺素(NE)、肾上腺素(Adr)、皮质醇(Col)和血糖浓度。所有患者在实施CPR前30min、CPR后10min、4h和24h记录上肢动脉收缩压(SBP)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)和心律变化。邻床心肺复苏时各组患者循环生理改变在ICU进行CPR时，对照组和心理干预组

4、邻床清醒危重患者的HR、SBP均显著升高。镇静治疗组患者循环稳定，HR、SBP、MAP与基础值相比无显著差异。在ICU进行CPR时，对照组和心理干预组邻床清醒危重患者有50%~80%的患者出现心律失常，值得注意的是，有46.1％(12／26)的患者出现房早及室早，如未得到及时处理，有可能导致严重心律失常的发生，甚至危及患者生命。镇静治疗组心律失常发生率较低，与对照组、心理干预组相比有显著差异。邻床心肺复苏时各组患者心律失常发生情况邻床心肺复苏时各组患者应激程度在ICU进行CPR时，对照组和心理干预组邻床清醒危重患者的NE、Adr、Col

5、水平均显著升高，提示患者处于高应激状态。镇静治疗组患者的NE、Adr、Col水平稳定并有降低。血糖持续升高达24h以上，对患者机体代谢将产生严重不良影响。在ICU进行CPR时，对照组与心理干预组邻床清醒危重患者血糖水平持续升高。镇静治疗组患者的血糖水平保持稳定。邻床心肺复苏时各组患者代谢变化力月西可有效降低邻床心肺复苏时患者的心理应激SBPMAPHR心律失常AdrNECol血糖对照组↑-↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑心理干预组↑-↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑镇静治疗组---↑↓↓↓-在ICU进行CPR时，邻床清醒危重患者体内应激程度将显著升高，

6、并可能导致严重循环生理改变。单纯给予心理干预措施并不能有效减轻不良反应，而在心理护理基础上，给予小剂量咪唑安定(0.1mg／kg)是控制患者心理应激、降低患者意外事件发生风险的有效措施。计划镇静显著改善机械通气患者预后MasciaMF,CCM2000（日）机械通气时间（小时）ICU留治时间12如何做好镇静设计镇静方案监测与剂量调整每日唤醒镇静撤离计划镇静了解患者基本情况设计：镇痛强度镇静深度药物选择制定镇静/镇痛目标Ramsy’s：3-4级（高呼吸机支持条件1-2级）NRS：>6强镇痛(Fentanyl0.05-0.1mg/hr)3-5

7、中度镇痛(Fentanyl0.03-0.0.05mg/hr)<3轻度镇痛(Fentanyl0.01-0.03mg/hr)设计镇静方案：终点不仅能提高阈，还能改变疼痛的心理反应、降低气管插管反应。副作用主要是引起呼吸抑制、血压下降和胃肠蠕动减弱芬太尼镇痛效价是吗啡的100-180倍，静注后静立即起效，作用时间短，维持30-60min，诱导麻醉0.05-0.1mg，2-3min,可重复使用。对循环的抑制较吗啡轻快速静脉注射可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气3-4h后可出现延长性呼吸抑制镇痛药选择：吗啡和芬太尼吗啡的最大镇痛时间为静注后20m

8、in，镇痛持续时间为4-7h，成人常用量为5-10mg治疗剂量的吗啡对低血容量病人则容易发生低血压。丙泊酚：负荷剂量1-3mg/kg，维持剂量0.5-4mg/kg/hr。起效快，作用时间短，撤药后清醒快。咪