机械通气患者的镇痛镇静集束干预策略

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1、机械通气患者的镇痛镇静集束干预策略叶佳斐冯洁惠(浙江大学医学院附属第一医院浙江杭州310003)【摘要】镇痛镇静治疗是重症监护室的常规治疗之一，随着镇痛镇静观念在ICU的普及，相关并发症也随之增加。木文综述了镇痛镇静治疗的定义、目的、指征、评估与监测方法及相关药物的选择，同时介绍了以循证医学为基础组织起来的镇痛镇静集束干预策略及相关措施，即ABCDEBundle,括每日镇静中的唤醒(Awakening)、呼吸同步(Breathing)、镇静和镇痛药物的选择或应用(Choice)、谵妄(Delirium)的监测和处理、早期(Early)运

2、动(Exercise)和锻炼《【关键词】集束干预策略镇静镇痛机械通气【中图分类号】R471【文献标识码】A【文章编号】2095-1752(2013)06-0059-02机械通气(mechanicalventilation，MV)在重症监护室应用日益普遍，为了减轻患者的疼痛焦虑,降低疾病应激，减少机体代谢和氧耗,防止人机对抗，保障患者安全，国内外文献均推荐镇痛镇静治疗应作为ICU的常规治疗［1,2】。然而，相对于全身麻醉，ICU患者的镇痛镇静治疗更加强调“适度”的概念，“过度”与“不足”都可能给患者带来损害［2］。所以，采用适当的策略和措

3、施对MV患者进行镇痛镇静管理是当今ICU临床上一个重要的课题。1镇痛镇静临床现状1.1镇痛镇静治疗的定义、指征、目的和意义镇痛镇静治疗是指应用药物手段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动,催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。其目的和意义在于：①消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感祌经系统的过度兴奋；②帮助和改善病人睡眠,诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆；③减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为(如挣扎)干扰治疗；④降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，减轻各器官的代谢负担。1.2镇痛镇静治疗的评

4、估与监测1.2.1评估与监测的必要性及重要性相对于手术麻醉，MV患者需要镇痛镇静的时间长；且其深度又要求必须尽可能保留自主呼吸与基本的生理防御反射和感觉运动功能；因此MV病人镇痛镇静药物累积剂量大、药代、药效动力学不稳定，需要对MV患者疼痛程度、意识状态及脏器功能进行准确的评价并随吋调整药物种类与剂量。1.2.2镇痛镇静的评估与监测工具1.2.2.1疼痛评估工具疼痛评估应包括疼痛的部位、特点、加重及减轻因素和强度。常用评分方法有:（1）VRS语言评分法；（2）VAS视觉模拟法；（3>NRS数字评分法；（4）FPS面部表情评分法；（5）P

5、rince-Henry术后疼痛评分法。1.2.2.2镇静评估工具定吋评估镇静程度有利于调整镇静药物及其剂量以达到预期0标。0前临床常用的镇静评分系统有Ramsay评分、RASS镇静评分、Riker镇静躁动评分、肌肉活动评分法等主观性镇静评分，以及脑电双频指数、心率变异系数及食道下段收缩性等客观性镇静评估方法。1.2.2.3谵妄评估工具谵妄在重症机械通气患者中的发生率高达60-80%［3］应常规评估ICU病人是否存在谵妄，谵妄的诊断主要依据临床检查及病史。常见的评分方法有ICU谵妄评估诊断表、谵妄飾查量表及谵妄探测量表。1.3镇痛镇静药物

6、的选择理想的阿片类镇痛药物应具有起效快，易调控,用量少，较少的代谢产物蓄积及费用低廉等优点。对血流动力学稳定病人，应首先考虑选择吗啡镇痛，对血流动力学不稳定和肾功能不全病人，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼［2】。理想的镇静药应具备以下特点:起效快，剂量-效应可预测;半衰期短，无蓄积；对呼吸循环抑制最小；代谢方式不依赖肝肾功能；抗焦虑与遗忘作用冋样可预测；停药后能迅速恢复；价格低廉等。0前ICU最常用的镇静药物为苯二氮唑类和丙泊酚。对接受镇静治疗的病人,应提侣实施每日唤醒计划，镇静药长期(>7d)或大剂量使用后,停药过程应逐渐减量以防戒

7、断症状出现。谵妄状态必须及时治疗，一般少用镇静药物,以免加重意识障碍。但对于躁动或有其他精神症状的病人宜选用氟哌啶醇予以控制,镇静镇痛药使用不当可能会加重谵妄症状。2镇痛镇静治疗的集束干预策略2.1集束干预策略集束干预策略是指集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，来处理某种难治的临床疾患［4】，是冇效实施循证实践指南的•一种医疗方法。需要强调的是：集束干预策略中的每项措施通常经过一个随机对照实验(RandomizedControlledTrial,RCT)或是系统评价(Systematicreview,SR)的论证。2.2镇痛镇静治疗的

8、集束干预策略国外文献阐述了以循证医学为基础组织起来的策略，即ABCDEBundle,包括每日镇静中的唤醒(Awakening)、呼吸同步(Breathing)、镇静和镇痛药物的选择或应用(Choice)、谵