机械通气的镇静镇痛与肌松-何伟

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1、人工气道及机械通气的镇静、镇痛与肌松浙医二院麻醉科何伟人工气道-1人工气道建立和维持一个开放的气道（apatentairway）是对危重病人监护的首要和重要的措施。监测整个操作过程能够保证病人的安全、也能够确保整个危重病治疗阶段的安全人工气道人工气道的建立人工气道的作用1、经喉插管：1、联结通气机经口插管2、保持气道通畅经鼻插管3、防止误吸2、非经喉插管：4、廓清气道分泌物气管切开插管人工气道-3人工气道的建立鼻插管：病人易耐受，可放置较长的时间，口腔护理方便，插管的管径常受到鼻腔的影响而相对较细

2、，易引起鼻窦炎等并发症口插管：插管成功率高，但病人不易耐受，口腔护理不易气管切开：能明显减少死腔，减少呼吸功耗，病人容易耐受，并可以进食，留置时间可以很长。但是气管切开需要手术完成，创伤较大，有一定的风险人工气道对患者的影响1、破坏呼吸道的正常防御机制2、抑制正常的咳嗽反射3、影响患者的语言交流4、影响患者的自尊机械通气（MechnicalVentilation）机械通气是借助人工装置—呼吸机的力量，通过人工气道，产生或辅助呼吸动作，达到增强和改善呼吸功能目的的一种治疗措施或方法。在ICU危重

3、病人中，焦虑和疼痛是其所经历的常见的不愉快的记忆，但许多原因使危重病人远远达不到有效的镇静和镇痛，从而影响病人的生活质量，甚至引起不良反应和并发症，影响病人的整体预后。ICU机械通气的病人实施合适的镇静、镇痛治疗可使机械通气时间缩短，并发症减少，ICU时间缩短。焦虑躁动对机体内环境的影响应激激素代谢生理ACTH糖血压皮质激素心率、胰高血糖素蛋白质心律肾素氮平衡呼吸醛固酮ADH、GH脂肪氧耗增加胰岛素焦虑可引起细胞因子释放影响机体免疫功能镇静镇痛治疗的目的减轻或消除疼痛及躯体的不适感，减少伤害性刺激

4、减少或消除患者的痛苦记忆，改善睡眠减轻或消除患者的焦虑、躁动和谵妄降低交感神经系统的过度兴奋，降低应激反应减少炎性损伤，调节免疫功能镇痛疼痛治疗包括两方面：即药物治疗和非药物治疗药物治疗主要包括阿片类镇痛药、非阿片类中枢性镇痛药、非甾体抗炎药（NSAIDS）及局麻药非药物治疗主要包括心理治疗、物理治疗阿片类镇痛药临床中应用的阿片类药物多为相对选择μ受体激动药所有阿片受体激动药的镇痛作用机制相同，但某些作用，如组织胺释放，用药后峰值效应时间，作用持续时间等存在较大的差异，所以在临床工

5、作中，应根据病人特点、药理学特性及副作用考虑选择药物阿片类药物的副作用主要是引起呼吸抑制、血压下降和胃肠蠕动减弱；在老年人尤其明显常用的阿片类镇痛药---吗啡吗啡价格低，药效高、镇痛作用强且有欣快感，是ICU中最常用的镇痛药，可间断注药或连续静滴。但可引起组织胺释放、低血压。有明显的成瘾性。静脉注射负荷量0.05mg/kg体重,在5-15分钟以上注入，后以4-6mg/小时维持。常用的阿片类镇痛药---芬太尼具有强效镇痛效应，其镇痛效价是吗啡的100-180倍，静脉注射后起效快，作用时间短，对

6、循环的抑制较吗啡轻长时间用药其“时量相关半衰期”可延长达9-16h，蓄积作用明显快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气静脉注射负荷剂量1-2μg/kg体重，有效后以1-2μg/kg体重/小时维持。常用的阿片类镇痛药--舒芬太尼舒芬太尼的镇痛作用约为芬太尼的5-10倍，作用持续时间为芬太尼的两倍一项与瑞芬太尼的比较研究证实，舒芬太尼在持续输注过程中随时间剂量减少，但唤醒时间延长常用的阿片类镇痛药---瑞芬太尼瑞芬太尼是新的短效μ受体激动剂，在ICU可用于短时间镇痛的病人，多采

7、用持续输注瑞芬太尼代谢途径是被组织和血浆中非特异性酯酶迅速水解。代谢产物经肾排出，清除率不依赖于肝肾功能镇静镇静药物的应用可减轻应激反应，辅助治疗病人的紧张焦虑及躁动，提高病人对机械通气的耐受能力理想的镇静药应具备以下特点：起效快，剂量－效应可预测；半衰期短，无蓄积；对呼吸循环抑制最小；代谢方式不依赖肝肾功能；抗焦虑与遗忘作用同样可预测；停药后能迅速恢复；价格低廉等目前最常用的镇静药物为苯二氮卓类和丙泊酚（Propofol）苯二氮卓类药物药效学特点镇静或非选择性CNS抑制镇静、催眠、抗焦

8、虑、抗惊厥、遗忘及肌肉松弛作用加强阿片类药物镇痛效果安定、咪达唑仑、劳拉西泮（lorazepan）Midazolam（咪达唑仑）短效水制剂，注射部位无疼痛起效快（2-3min），作用时间短抗焦虑和顺行性遗忘作用强对呼吸循环的影响小重复用药后无蓄积(水溶性）使用安全方便用法与用量间断静脉注射：从小剂量开始，2-5mg20-25s内静脉给入，观察2min，再间断给药至满意的镇静深度持续静注：0.03-0.2mg/kg/h苏醒时间：45-120min注