抗心律失常药11

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1、第二十二章抗心律失常药Antiarrhythmicdrug一．概述心律失常是临床常见病，是心动频率和节律的异常表现。1.类别：缓慢型：窦性心动过缓（60次/分以下）、传导阻滞(心房、房室、心室）等。快速型：窦性、异位过速两类：如窦性心动过速、心房早搏、房扑、房颤、心室早搏、阵发性心动过速（室上性、室性）、心室纤维颤动等。治疗措施：药物治疗、物理治疗（如体外压力感受器刺激，或安装器械如起搏器）、手术、介入治疗(如射频消融）等。3.结果：药物治疗只能改善，亦可引起心律失常；现代应用射频消融对某些类型心律失常可达到根治作用。第一节心脏的电生理学基础按动作电位特征分为两类：快反

2、应细胞心房肌心室肌希-普细胞慢反应细胞窦房结房室结心肌细胞膜电位心肌细胞的静息膜电位，膜内负于膜外约-90mV，处于极化状态。心肌细胞兴奋时，发生除极和复极，形成动作电位。动作电位的时相：正常心肌的电生理0相至3相的时程合称为动作电位时程（APD）。心室肌细胞AP的形成RapidinwardNa+current(INa)0INaMembraneNa+/K+ATPaseNa+K+2ICaSlowinwardCa++currentICa1ITo3IKrIKsIKurIK14IK1OutwardK+currents(ITo;IKur;IKr;IKs;IK1)IClOutwar

3、dCl-currentICl快反应和慢反应电活动心肌及心脏传导系统细胞的膜电位较大（负值较大），除极速率快，传导速度也快，呈快反应电活动，其除极由Na+内流所促成；窦房结和房室结细胞膜电位小（负值较小），除极慢，传导也慢，呈慢反应电活动，除极由Ca2+内流促成。正常心肌的电生理2.快反应和慢反应电活动：快反应电活动是由钠内流所促成，此时膜内外电位差（负值较大），除极速率快，传导速度快。主要是指心作功肌和心传导系统细胞等。慢反应电活动是由钙内流所促成，膜电位小（负值较小），除极慢、传导也慢。主要指窦房结、房室结及心肌缺血的细胞也呈慢反应电活动。3.膜反应性和传导速度：膜反

4、应性指膜电位水平与其所激发的0相最大上升速率（Vmax)之间的关系。是决定传导速度的重要因素。高→传导快；低→传导慢，易受到药物的影响。4有效不应期：复极过程中膜电位恢复到-60~-50mv时，细胞才对刺激产生可扩布的动作电位。从除极开始到细胞接受刺激能够再一次产生可扩布性动作电位的一段时间即为有效不应期（effectiverefractoryperiod,ERP)。它反映钠通道恢复有效开放所需的最短时间，其时间长短一般与APD的长度变化相应，但程度有所不同。第二节心律失常发生的机制一.折返：一次冲动下传后，又顺着又一环形通路折回，再次兴奋原已兴奋过的心肌。正常心肌

5、单向传导阻滞折返形成分为：功能性折返解剖性折返存在解剖学环路。环路中各部位不应期不一致。环路中有传导性下降的部位。二．自律性升高当交感神经活性增高、低血钾、心肌细胞受到机械牵张时，动作电位4相斜率增加，自律性升高。三．后除极心肌细胞在一个动作电位后产生一个提前的除极化，称为后除极。早后除极迟后除极后除极早后除极：发生在完全复极之前的2或3相中，主要是由于Ca2+内流增多所引起的。迟后除极：发生在完全复极之后的4相中，是细胞内Ca2+过多，诱发短暂Na+内流所致。四．基因缺陷Q-T间期延长综合征（LQTS）五．心律失常发生的离子靶点假说第三节抗心律失常药的基本作用机制和分

6、类一．机制：药物主要通过阻滞心肌胞膜的离子流，改变心电生理特性而实现治疗作用。1.降低自律性：①增加最大舒张电位②减慢4相自动除极速率③上移阈电位④延长APD2.减少后除极①减少早后除极：促进或加速复极可减少早后除极；减少正内向电流或增加外向电流以加大最大舒张电位。②减少迟后除极：减少胞内钙含量即发挥作用。3.消除折返激动①改变传导性：增加反应性加快传导，以取消单向传导阻滞，终止折返激动；降低反应性减慢传导，变单向为双向阻滞，终止折返激动。②延长有效不应期二.药物分类：四大类Ⅰ类：钠通道阻滞药，根据程度差异可分为Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc三个亚类。Ⅰa类适度阻钠，降低动作电位0相

7、上升速率，延长复极，以延长ERP显著。代表药有奎尼丁、普鲁卡因胺。Ⅰb类轻度阻钠，轻度降低动作电位0相上升速率，缩短或不影响APD。代表药有利多卡因、苯妥英钠。Ⅰc类重度阻钠，显著降低动作电位0相上升速率和幅度，减慢传导性的作用显著。代表药有氟卡尼、普罗帕酮。Ⅱ类：β-肾上腺素受体阻断药代表药有普萘洛尔等。Ⅲ类：延长动作电位时程药代表药有胺碘酮等。Ⅳ类：钙通道阻滞药代表药有维拉帕米、地尔硫卓第四节常用抗心律失常药奎尼丁(quinidine)药理作用：1、降低自律性：由于阻断钠通道，减慢Na+内流和抑制K+外流，降低4相除极斜度，从而降低心