心脏标志物检测在临床中的应用

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Rochebloodgassolutions-HospPoCMarketing2009page1©2009Roche心脏标志物检测在临床中的应用 罗氏集团概况与架构CK-MB,MYO,TNT,NT-proBNP,D-DIMER在临床中的应用仪器介绍 罗氏集团源于创新和科技的领先者制药和诊断的完美结合集合制药与诊断的科研、开发和市场运作的综合实力于一体网络全球最前沿的生物科技个性化健康服务的先锋提供个性化的健康服务制药诊断早期检测预防诊断治疗治疗监测 罗氏集团架构诊断健康医护部应用科学部制药制药中外基因泰克专业诊断部分子诊断部组织诊断部 实验室专业诊断产品线从实验室诊断到床边诊断的全面解决方案临床ICU/急诊优化工作流程LabResultsHDL:77LDL:81HbA1c:70ClinicalChemistryBGECoagulationSerumWorkAreacobasITImmunologyReflotronPre-AnalyticsUrinalysiscobash232 RocheNearPatientTesting临床快速检测的全面解决方案 罗氏公司概况与架构CK-MB,MYO,TNT,NT-proBNP,D-DIMER在临床中的应用仪器介绍 CK-MBMyoglobinTNT 2520151050135710daysafteronsetofAMImultiplesofreferencerangeMyoglobonCK-MBLDHTroponinITroponinT急性心梗时心脏标志物的释放临床知识 FrenchJandWhiteHHeart2004;90(1):99–106.Confidential:ForInternalUseOnly肌钙蛋白T研究心脏特异性 CK-MB CK-MB同功酶CK-MB主要存在于心肌，在CK的三种同功酶中对心肌坏死的检测最具特异性首次CK-MB诊断AMI的敏感性为23–57%CK-MB的特异性很高，报道可以达到97–99%在骨骼肌的CK中，CK-MB占到总量的3%左右，因此骨骼肌坏死时也会发生CK-MB的非特异性升高 Myoglobin 肌红蛋白肌红蛋白心肌和骨骼肌的肌肉组织中，AMI病人在症状出现的1-2h之后就会有肌红蛋白水平的升高检测肌红蛋白最好应该在病人症状出现的6h之内。由于肌红蛋白在症状发生的12-36h之后会很快消失，因此在就诊延误的胸痛病人中的诊断价值有限在症状出现后马上就诊的急诊病人，肌红蛋白诊断心肌梗死的敏感性要优于CK-MB，两者分别为55%和23%由于肌红蛋白普遍存在于骨骼肌中，因此骨骼肌损伤的病人也会出现肌红蛋白水平升高。 TNT 2007ESCACSGuideline中Troponins成为唯一推荐的生化标记物Troponins对于心肌损伤,较CK-MB有更好的敏感性和特异性Myoglobin对于心肌损伤的敏感性和特异性较差，不推荐用于常规检测Troponins是预测AMI短期预后和长期预后最好的生化标记物Troponins更高的敏感性使得部分CK－MB阴性的NSTE－ACS患者也能被检测出两次间隔6－12小时Troponins的阴性结果才能筛除AMIEuropeonHeartJournal(2007)28,1598-1660 症状询问病史心电图生化检测危险分层诊断治疗胸闷，胸痛怀疑急性冠脉综合症持续ST段抬高ST/T段异常心电图正常肌钙蛋白阳性肌钙蛋白阴性X2高危低危非ST段抬高心梗高危不稳定性心绞痛介入治疗非介入治疗ST段抬高心梗（STEMI）再灌注肌钙蛋白T的临床应用2007ESCACS诊断流程 内容肌钙蛋白的生物化学TNTvsTNITNT在临床中的应用心力衰竭诊断和排除急性心力衰竭患者及其他的预后评估心力衰竭治疗指导 什么是肌钙蛋白肌钙蛋白是横纹肌收缩的重要调节蛋白，主要存在于心肌及骨骼肌中，由三个亚单位组成:TnC、TnT、TnI。心肌损伤（坏死）时释放出来的一种组织蛋白。 肌钙蛋白的生物学心脏特异性肌纤维由平行的粗丝和细丝组成网状结构。粗丝是肌球蛋白复合体；细丝由肌动蛋白，原肌球蛋白和肌钙蛋白组成肌钙蛋白在骨骼肌和心肌中广泛存在:肌钙蛋白C结合Ca离子–存在于骨骼肌和心肌肌钙蛋白I是肌动蛋白抑制亚基–仅存在于心肌中肌钙蛋白T是原肌球蛋白结合亚基,推动肌肉收缩–仅存在于心肌中心肌纤维 肌钙蛋白的组织含量在心肌内cTnI的含量大约为5mg/g湿重组织，cTnT的含量大致为10.8mg/g湿重组织，CK-MB仅1.4mg/g湿重组织；cTn主要结合于心肌肌纤维中，少量（cTnI的2.8%～4.1%；cTnT的6%～8%）在细胞浆中以游离形式存在。 释放形式心肌细胞损伤后，游离cTnT较早释放形成第一个峰，随后结合于肌纤维中的cTnT逐渐释放而出现第二个峰；由于细胞液中的含量较少，cTnI释放通常只有一个峰。cTn一般在心肌损伤后3～4h外周血中出现增高，最高值在12～24h,增高可持续7～10天（cTnI）或10～14天（cTnT） KorffSetal,Heart,2006;92:987-993.WuAetal,ClinChem1998;44:1198–1208.KatrukhaAetal,ClinChem1997;43:1379-1385.TroponinT的存在形式单一而TroponinI有多种存在形式TroponinI易发生蛋白质水解和酶代谢降解在体内体外都可发生有多种存在形式:自由的和复合形式蛋白结合形式复合的非肝磷脂形式磷酰基形式TroponinT单体是TnT唯一的存在形式 与肌钙蛋白I的比较肌钙蛋白T升高的血清试管各进行14次不同的肌钙蛋白I检测，结果各不相同，不具可比性。不同肌钙蛋白I的临床检测无法相互转换PanteghiniMetal.ClinChem2004;50:327–332.肌钙蛋白T的检测优势标准化 不同TNI试剂间比较厂家仪器临界值肌钙蛋白T罗氏CR/h2320.1肌钙蛋白I雅培AxSYM2.0肌钙蛋白I拜尔Immuno1/ACS:1800.9/1.0肌钙蛋白I贝克曼Access0.5肌钙蛋白I博适Triage0.4不同的厂家有不同的临界值TNTvs.TNI 死亡率(%)JamesS.AmJMed2003;115:178-184.FRISCII研究:TroponinT越高，患者短期和长期心梗死亡风险越大肌钙蛋白T的临床应用心梗的预后评估 死亡率(%)JamesS.AmJMed2003;115:178-184.GUSTO-IV研究:越高患者短期和长期心梗死亡风险越大肌钙蛋白T的临床应用心梗的预后评估 TroponinTP=0.0097TroponinIP=0.0821abovethe99th%percentilebelowthe99th%percentileConfidential:ForInternalUseOnlyAbbasNetal.ClinChem2005;51:2059-66.肌钙蛋白T能够帮助评估ESRD(终末期肾病）患者预后情况,而肌钙蛋白I则不能肌钙蛋白T检测优势肾衰的预后评估 心脏标志物的评价微小梗死：cTnI或cTnT是评价心肌坏死首选标志物，微小区域坏死也能检查到cTn的升高动态变化：cTn应在初诊及6~9小时后重复测定排除心梗：如初期cTn检测阴性而临床又高度怀疑急性心肌梗死时应在12~24小时后再次测定持续时间：心肌梗死cTn水平升高可在发作后持续7~14天 NT-proBNP 2008ESC心衰指南BNP/NT-proBNP是诊断和排除HF的最佳生物学标记物其在诊断和排除心衰的临床应用价值与超声相当，但更为简单快捷，适合急诊使用 根据年龄分层，诊断急性呼吸困难患者心力衰竭（HF）NT-proBNP的最优截定点形式年龄（年）最优截定点（ng/L）诊断（纳入HF）<5045050-70900>701800除外（排除HF）非年龄依赖性300EurHeartJ2006;27:330-337NT-proBNPPlus能诊断和排除心衰诊断急性心衰的最优截定点 内容生物化学NT-proBNPvsBNPNT-proBNP在临床中的应用-帮您实现心衰的全程管理心力衰竭诊断和排除心力衰竭治疗指导急性心力衰竭患者及其他的预后评估 Pre-Pro-BNP1-13426-氨基信号序列N-端Pro-BNP1-76BNP77-108Pro-BNP1-108t1/2=18分钟室壁张力增加t1/2=60-120分钟BNP与NT-proBNP的合成与分泌 —COOHHPLGSPGSASYTLRAPRSPKMVQGSGCFCRKMDRISSSSGLCCKVLRRHH2N—11070768090100108裂解H2N——COOHSPKMVQGSGCFCRKMDRISSSSGLCCKVLRRH—COOHH2N—HPLGSPGSASYTLRAPR1107076proBNPBNPN端-proBNPpro-BNP(aa1-aa108)BNP(aa77-aa108)NT-proBNP(aa1-aa76)NT-proBNP和BNP NT-proBNP和BNP的体外稳定性比较Yeo,etal.MulticenterEvaluationoftheRocheNT-proBNPAssayandComparisontotheBiositeTriageBNPAssay.ClinChemActa2003;338:107-115. NT-proBNPBNPNT-proBNP的检测优势体外稳定性好差更稳定，标本存放时间长，可中心实验室检查或床旁检测；BNP只能床旁检测生理活性无有不受治疗用合成BNP干扰样品类型肝素抗凝的静脉全血EDTA抗凝的静脉全血或血浆BNP在玻璃管中存放易降解，需在塑料管中存放;不同的参数不同的试管会增加医院成本proBNPvs.BNP 更长的半衰期:60-120分钟（BNP仅20分钟）为什么检测NT-proBNP?更高血浆浓度，更易被检测更容易反映早期或轻微心功能的变化不与外源性BNP存在交叉活性监测BNP治疗效果 NT-proBNP的应用急性心力衰竭诊断和排除NT-proBNP在急诊呼吸困难诊治中的应用研究（PRIDE研究）TheProBNPInvestigationofDyspneaintheEmergencyDepartment(PRIDE)StudyNT-proBNP评估急性充血性心衰的多中心国际性荟萃分析（ICON研究）TheValueofNT-proBNPfortheEvaluationofAcuteCHF:AMulticenter,InternationalMeta-Analysisof1256SubjectsTheInternationalCollaborativeonNT-proBNP PRIDE研究研究设计入选标准：大于等于21岁有知情同意权的患者，有呼吸困难症状排除标准：严重的肾功能衰竭；胸部外伤后出现的呼吸困难；由于心肌梗死出现的呼吸困难；研究过程入选患者进行特征数据收集和常规检查（心电图、胸片、血常规等抽血用于ProBNP检测在进行完临床评估和得到各种常规检查报告后（除ProBNP），由急诊室的主治医生对患者的诊断作出倾向性的判断如果患者转入病房治疗，后续治疗经过需要记录随访时间：60天JLJanuzzietal.AmJCardiol2005;95:948-54急性心力衰竭诊断和排除 研究结果：599例完成随访209(35%)被诊断为急性心衰390例(65%)为非急性心衰355例既往无心衰史35例非心源性呼吸困难但既往有CHF病史JLJanuzzietal.AmJCardiol2005;95:948-54NT-proBNP在临床中的应用急性心力衰竭诊断和排除 CHF患者和非CHF患者的proBNP值有显著性差异NT-proBNP与心衰纽约分级NT-proBNP在急诊中的应用急性心力衰竭诊断和排除 ICON研究研究目的：在PRIDE研究基础上，首次通过国际多中心分析，明确NT-proBNP在急诊心衰患者诊断、预后中的价值和参考范围研究中心：PRIDE研究组和美国波士顿曼彻斯特总院心内科(n=599)荷兰马斯特里赫特大学附属医院心内科(n=363)西班牙巴塞罗那delaSantaCreuiSantPau医院心内科(n=89)新西兰克赖斯特彻奇医学和健康科学学院医学院心脏内分泌研究组(n=205)Januzzietal.EurHeartJ2006急性心力衰竭诊断和排除 At300pg/ml:Sens.=99%Spec.=68%PPV=62%NPV=99%Accuracy=83%排除JLJanuzzietal.AmJCardiol2005;95:948-954NT-proBNP诊断急性CHF的截点在300pg/ml时，有很好的阴性值和较好的阳性预测值急性心力衰竭诊断和排除 在住院期间检测NT－proBNP水平的变化能够预测死亡率和再入院率降低>30%8227%上升>30%2584%n发生率变化<30%4949%P.Bettencourtetal.Circulation2004;110:2168-74心力衰竭的治疗指导 急性心衰非急性心衰ArchInternMed2006;166:315-320NT-proBNP也能预测非急性心衰患者的死亡，提示此标记物对预测心衰以外呼吸困难病人死亡（如冠心病或肺栓塞）也有一定作用。无论有无心衰，NT-proBNP越高，急性呼吸困难患者一年生存率越低急性呼吸困难及急性心力衰竭患者的预后评估 AmHeartJ2006;151:1313-1321心肾综合征患者中，NT-proBNP水平升高,患者有更高的病死率急性心力衰竭患者的预后评估 NT-proBNP有助于判断ACS患者的一年病死率JamesStefanKetal.Circulation2003;108:275-281急性冠状动脉综合症的预后评估 心力衰竭诊断和排除心力衰竭治疗指导急性心力衰竭患者及其他的预后评估NT-proBNP在临床中的应用-帮您实现心衰的全程管理 D-Dimer D-二聚体D-Dimer纤维蛋白的降解产物。D二聚体的浓度可以反应血管内的血浆的纤溶活性。D二聚体的浓度升高表明纤溶和凝集的活性升高。 小结：筛查深静脉栓塞（DVT）和肺静脉栓塞（PE）的标志物作为诊断第一步骤能通过避免其他不必要的后续诊断和治疗而节省开支D-Dimer在临床的应用 罗氏公司概况与架构CK-MB,MYO,TNT,NT-proBNP,D-DIMER在临床中的应用仪器介绍 样本要求：全血测试项目：CK-MB肌钙蛋白T－TNT肌红蛋白－Myoglobin氨基末端脑钠肽－proBNPD-二聚体－D-Dimercobash232－心脏标志物检测仪 cobash232心脏标志物检测仪快速测试时间检测卡参数反应时间测试范围临床应用RocheCARDIACTQuantitativeTroponinT12分钟0.03－2ng/mL(定量范围为0.1－2ng/mL诊断急性冠状动脉综合症和心肌梗死RocheCARDIACM肌红蛋白8分钟30－700ng/mL诊断急性冠状动脉综合症和心肌梗死，再梗的评估RocheCARDIACD-DimerD-二聚体8分钟0.1-4.0ug/mL筛选深静脉栓塞和肺栓塞RocheCARDIACproBNPNT-proBNP12分钟60-9000pg/mL诊断和评估充血性心力衰竭RocheCARDIACCK-MBCK-MB12分钟1.0-40ng/ml诊断急性冠状动脉综合征和心肌梗死 123简单的三个步骤易于操作cobash232心脏标志物检测仪简单的三个步骤易于操作 cobash232益处提高诊断的准确度无需专业培训,即可操作即刻进行诊断和治疗方案的制定特点检测结果与实验室仪器的一致性3个简单操作步骤,直观的图标8/12分钟快速检测结果cobash232心脏标志物检测仪产品特性 Thankyouforyourattention