心力衰竭的发生机制m

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1、心力衰竭的发生机制一种病理生理过程而不是一种疾病心血管疾病最常见的死亡原因英国：45～65岁近20年增加了1.5倍65岁以上近20年增加了4倍美国：每年心衰住院病人100万我国：脑血管病、恶性肿瘤及心脏病为城镇居民的前三位死因，占总死亡数的60.3%预后差：5年生存率仅50%，其恶性程度不低于癌症及艾滋病调控心排出量的三个变量：心室充盈量心肌舒缩活动的强度和速度心率循环衰竭的概念心力衰竭的概念由于心脏自身的泵血功能严重受损，表现为心排出量减少，不能满足组织的代谢需求，以及神经－体液调节活动异常的病理过程，称为心力衰竭。原观点：心力衰竭是单纯的心脏工作性能低下引起的血流动力学

2、紊乱90年代初(1992)PackerMP提出解释心力衰竭进展的神经－内分泌假说，认为心衰是神经－内分泌系统介导的，涉及心、血管、肾、骨骼肌等许多器官、组织的慢性全身性适应反应，其代价是心脏重塑和心功能进行性降低。第一节心脏泵血功能损害的适应和代偿机制心脏对工作负荷增加及神经－体液调节改变的适应神经－体液调节机制对心泵功能损害所引发的血流动力学稳态破坏趋势的适应组织(肾、骨骼肌等)对低灌流状态的适应代偿失代偿一、心脏的代偿和适应迅速启动的代偿机制(功能性调整)缓慢持久的适应机制(结构性改建)心室负荷过重神经－体液调节机制激活心肌肥大心输出量↑静脉回心血量↑心肌收缩能力

3、↑搏出量↑心率↑1、动用心功能贮备（1）增加前负荷，通过异长调节(Starling机制)使搏出量增加。神经－体液调节机制钠水潴留容量血管收缩静脉回心血量心室舒张末容量(充盈压)LV充盈压：5～612～15mmHg肌小节：1.7～1.92.0～2.2um心肌细胞收缩强度，搏出量利：心肌固有的自身调节机制，快速、应急性调节弊：左室舒张末容量只能增加10%，代偿有限①充盈压的过度增加使静脉淤血加重；②心腔半径增大使收缩期室壁应力增加，导致心肌耗氧量增大；③舒张末压升高和心肌静息张力增大，增加了心脏舒张期血液灌注阻力，可致心内膜下心肌缺血。（2）心肌收缩能力增强，通过等长调

4、节使搏出量增加SNSEP、NE－R胞浆cAMPPKA钙通道蛋白磷酸化[Ca2＋]i升高速率和幅度急性期，可维持心输出量和血流动力学稳态慢性期，心肌收缩力降低及心肌对儿茶酚胺的反应性降低，意义不大（3）心率加快SNS正性变时，正性变传导HR利：维持心输出量弊：HR150bpmHR170～180bpm心肌耗氧量；冠脉血流临床应用：－阻滞剂，洋地黄2、心肌肥大与心室重构由于心肌细胞、非心肌细胞及细胞外基质在基因表达改变的基础上所发生的变化，使心脏的结构、代谢和功能都经历了一个模式改建的过程，称为心室重构（ventricularremodeling）,或心肌改建（myoca

5、rdialremodeling）。心肌肥大心肌细胞表型改变非心肌细胞及细胞外基质改建（1）心肌肥大肥大：功能负荷增加导致器官大小的比值增大心肌细胞体积增大伴非心肌细胞及细胞外基质相应增多所致的心室重量或（和）室壁厚度增加。在细胞水平心肌细胞体积增大（myocytehypertrophy）在组织水平心肌质量增加（myocardialhypertrophy）压力超负荷性心肌肥大（向心性）容量超负荷性心肌肥大（离心性）利：适应室壁应力的变化并最终使室壁应力“正常化”。Laplace定律，S=pr/2h弊：向心性肥大可致心肌缺血及舒张功能异常，而离心性肥大可致功能性二（三）尖瓣返流

6、及收缩功能异常；由于心肌细胞表型改变及间质胶原增生，肥大心肌最终会由于继发的舒缩功能降低而走向衰竭，两类心肌肥大都会转向进行性心腔扩大。（2）心肌细胞表型（phenotype）改变由于所合成的蛋白质的种类变化所致的心肌细胞“质”的改变主要机制：同工型转换(isoformswitches)正常基因的表达改变（失活或活化）胎儿期基因被激活某些基因表达受到压制某些基因表达过度、缺失或突变如：线粒体基因（mtDNA）与核基因（nDNA）成分变化mRNA水平蛋白质水平α心肌肌球蛋白重链β心肌肌球蛋白重链肌球蛋白轻链－1胚胎/心房型心室型利钠多肽β肾上腺素受体Ⅰ型胶原前胶原蛋白Ⅲ型胶原

7、前胶原蛋白…………….↓↑↑↓↑↓↑↑＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋意义：正常功能改变通过分泌的细胞因子和局部激素而相互作用，进一步促进细胞生长、增殖及表型改变，从而使细胞器发生了在蛋白质水平的变化。新近(1999)发现有些基因突变对机体是有利的，如：一磷酸腺苷脱氨酶-I(AMPD-I)基因突变（3）非心肌细胞增生及细胞外基质改建非心肌细胞（占细胞总数的2/3）：成纤维细胞、血管平滑肌细胞、内皮细胞细胞外基质（ECM）：结构糖蛋白、蛋白多糖和糖胺聚糖最主要的是纤维状的I型和Ⅲ型胶原机械负荷多潜能间质成纤维细胞心脏