药源性心力衰竭的发生机理

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1、万方数据国际心血管病杂志2007年7月第34卷第4期

2、ntJCardiovascDis，July2007，V01．34，No．4·251·18吴翼伟，章斌，杨向军．双核素显像评价PCI术后心肌代谢与血流灌注[J]．中国医学影像学杂志，2005，13(2)：110—112．19朱建成，杨向军，章斌，等．急性心肌梗死经皮冠状动脉介入术后心肌灌注和代谢及功能的关系EJ]．临床心血管病杂志，2004，20(5)：282—284．20何作祥．放射性核素显像在冠心病诊断和治疗中的价值EJ]．中华心血管病杂志，2004，32(I)：3-4．(收稿：2006—02-22修回

3、：2007—01—24)(本文编辑：金谷英)药源性心力衰竭的发生机理袁奕综述张凤如审校【摘要1心力衰竭(heartfailure，HF)是心室充盈或射血能力受损而引起的一组临床综合征。临床上大多数患者有左心室心肌功能受损及左室射血分数(LVEF)下降的症状。从病理生理学来看，能对心肌收缩、舒张功能，心脏前后负荷任一环节产生影响的因素都可以诱发或加重HF。近年来，关于HF诸方面的研究正越来越引起重视，然而，对于药物与HF的相关关系的研究却不多见。某些药物，如抗肿瘤药物、抗心律失常药物、钙通道阻滞剂、非甾体类抗炎药物等都可通过对心肌细胞直接毒性、产生负性肌力作用

4、、增加心脏负荷不同机制诱发或加重HF。本文将探讨几类能诱发或加重HF的药物及其主要机理，旨在引起广大临床医师的足够重视。【关键词1心力衰竭；心脏毒性；负性肌力；药物中图分类号：R541．6+1文献标识码：A文章编号：1673—6583(2007)04—0251—04心力衰竭(HF)是指在静脉回流正常的情况下由于心脏的射血和(或)充盈障碍，排血量不能满足机体的代谢需要而发生的一个临床综合征。主要由冠心病、高血压、心脏瓣膜病、扩张型及肥厚型心肌病、肺心病、先天性心脏病等引起。然而，l临床上某些常用的药物也能诱发或加重HF，如对心肌细胞产生直接毒性作用的蒽环类抗肿

5、瘤药物，产生负性肌力作用的抗心律失常药物，钙通道阻滞剂，非甾体类抗炎药物等。作者单位：200025上海交通大学医学院附属瑞金医院心内科1直接抑{茜

6、【或损伤心肌细胞的药物1．1蒽环类蒽环类是有效的抗肿瘤药物，通过与DNA双链结合而抑制核酸的合成。应用较多的有多柔比星(doxorubicin)、柔红霉素(daunorubicin)、表柔比星(epirubicin)等药物。蒽环类药物虽提高肿瘤患者的生存率，但有严重的心脏毒性，可表现为治疗后几周出现的急性或亚急性反应，也可表现为慢性进展性毒性反应，即慢性心肌病变及HF。慢性进展性毒性作用还有早、晚期之分，早期为用

7、药后第一年内出现，晚期则为用药后数年∞m∞0．m“铒_基w，m_安og∞o讣．jmM～一一一一一一～～一一～一一一一～～一一～一一～～一一一～～一一～丘旺={

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10、一～一一万方数据·252·国堡坐些笪堑壁查!!!!王!』墨坠查里!塑!!!』竺!!!!!翌!!里!!，』11z!!!!：!!!塑，盟!!出现一“。通过心内膜活检可发现心肌有以下结构变化：肌纤维丢失，肌浆内质网扩张，线粒体肿胀及溶酶体数量增多。机制为氧化应激，包括自由基的形成，脂质过氧化，线粒体代谢紊乱及细胞内钙超载。Minotti等”1报道，蒽环类药物可通过细胞色

11、素C氧化酶释放继而激活caspase3，使凋亡复合物形成而诱发心肌细胞凋亡。蒽环类药物对于左室功能的损害呈剂量依赖性。在一研究中，调查了3941例使用多柔比星的患者心功能，结果发现剂量<400mg／m2，临床上HF的发生率为0．14％，剂量为550mg／m2和700mg／m2时，HF的发生率分别为7％和18％。Jensen等”1报道，120例接受剂量为850～1000rag／m2的表柔比星后，有20％心功能不全患者恶化成HF。因此，表柔比星常规推荐剂量为550mg／m2。而当葸环类与其他抗肿瘤药物，特别是环磷酰胺联合应用时增加心脏毒性，在累积剂量<550mg

12、／m2，甚至<400mg／m2时可诱发HF。1．2环磷酰胺环磷酰胺是一种非细胞特异性的烷化剂，用于治疗白血病、淋巴瘤和乳腺癌等多种恶性肿瘤。大剂量使用时，可以通过生物活性代谢物引起急性心脏毒性，轻者表现为轻度的心电图改变，重者可出现心肌炎、心包炎、致命性心肌病进而引起HF。环磷酰胺诱发心脏毒性的机制可能是其代谢产物直接损伤血管内皮，引起毛细血管微血栓形成和内皮通透性升高，使含有高浓度药物的血液外渗，产生心肌细胞损伤；同时血浆蛋白和红细胞漏至心肌问质，引起纤维蛋白沉积和局灶性出血，而大量含丰富蛋白质的液体渗入心包腔造成心包积液，导致难治性HFH1。环磷酰胺的毒

13、性作用呈剂量依赖性。Pal等”3报道，在年龄>50岁