微创手术在重症胰腺炎中的临床应用

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1、损伤控制：论重症急性坏死性胰腺炎治疗观念的转变DamageControl:Theconceptualchangesinthetreatmentofac.necrotizingpancreatitis重症急性胰腺炎微创外科治疗的意义何时？如何？与国际的新观念“接轨”ANP外科治疗MGH经验MGH1990-2005年15年167例手术经验。手术时机平均为病后52.4天(中位数33天)。72％为坏死组织感染。死亡率11.4％，30％术后需经皮置管；30％需再次手术。28％术前需置管引流过渡。手术方法：

2、経腹经横结肠系膜清创、填塞、负压吸引。术后胰漏41％；肠瘘15％；内、外分泌缺乏16％和20％。RodriguezJR,etal.AnnSurg,2008;247:294ANP传统手术类型1.开放填塞；2.有计划的分期清创。3.封闭式腹膜后腔持续灌洗。4.封闭式填塞。其他的在这4种手术方式上的改变。UK急性胰腺炎外科治疗建议(Guidelines)充分清除坏死组织。腹部切口缝合放引流；开放填塞；引流外缝合。残腔灌洗。并未发现那一手术方法更好。有认为单纯引流优于灌洗。微创介入、肾镜清创，有待证明。

3、JohnsonCD.Gut,2005;54(supplIII)经皮置管引流(PCD)首次CT下置管治疗ANP，34例，坏死30％(10)；30-50％(10);>50％(14)；18MOF。结果：16(47％)只置管治愈；9例感染控制后手术；8例失败而手术。病死率12％，死于MOF。FreenyFY,etal.AJR,1998;170:969-975.AP无菌液体聚积处理保守或清除？随机对照观察AP胰周液体含大量胰酶及炎症介质，可促进全身炎症反应、炎症因子释放、发热、MOF。40例初次抽液后随机

4、分为2组，对照用保守治疗(A)；试验组保留导管(8-12F)持续引流(B)。结果：A11，B3需扩大介入；A4，B11细菌转(+)；当积液>100ml保守均失败。持续引流处理积液更有效但增加污染的风险。ZeremE,etal.SurgEndosc,2009;23:2770-2777.ANP経皮穿刺引流(PCD)作为第一线治疗系统回顾约20％的AP发生胰腺或胰周坏死并有胰周积液，约30％的AP合并感染，而手术坏死组织切除一直是首选，病死率11-30％。分析1992-2008年11系列报道384例A

5、NP胰周积液(70.6%％有菌)以穿刺引流作为首次治疗。55.7％不需再次外科手术；总病死率17.4％。引流管放置16-98d，距手术18-109d，管径平均14F。15合并胰瘘。前景：多学科协作个体化治疗。AmanoH,etal.JHepatobiliaryPancreatSci,2010;17:53-59.权威论点美GI学会2007：“AP胰周无菌积液不需处理除非压迫周围脏器梗阻”美GI学院2006：“多数胰周积液保持无菌并在病愈时消失”国际共识2004：“常规手术处理胰周积液并不需要或会增

6、姑感染”Besselink,2010:胰周无菌积液保守处理。BesselinkMGH,etal.SurgEndosc,2010?MinimalAccessRetroperitonealPancreaticNecrosectomyImprovementinMorbidityandMortalityWithaLessInvasiveApproachOfthe137patients75(55%)hadcomplicationsintheMARPNgroupand42of52(81%)intheopen

7、group(P0.001).Therewere26(19%)deathsintheMARPNgroupand20(38%)followingopenprocedure(P0.009).Age(P0.0001),preoperativemultiorganfailure(P0.0001),andsurgicalprocedure(MARPN,P0.016)wereindependentpredictorsofmortality.Conclusion:Thisstudyhasshownsignifi

8、cantbenefitsforaminimalaccessapproachincludingfewercomplicationsanddeathscomparedwithopennecrosectomy.(AnnSurg2010;251:787–793)1.Pancreaticnecrosectomyproceduresperformedandconversionrateovera10-yearperiodinoneinstitution..急性坏死性胰腺炎(PANTER)试验治疗ANP的微创逐