年度自检报告参考格式(修改)

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1、————本页可删除————说明1、本报告格式由广东省珠海市特检所编制，适用于对曳引驱动电梯维保年度自检，格式仅供参考。鼓励各电梯公司根据实际情况另行编制自检报告2、各公司自己编制的自检报告应在本公司质量体系内受控，自检项目不少于《TSGT7001-2009电梯监督检验和定期检验规则--曳引与强制驱动电梯》定期检验项目和《TSGT5001-2009电梯使用管理与维护保养规则》规定的项目即可。3、各公司应严格按照自检标准对项目及内容进行检查并填写自检结果。“自检记录”可以用“√”为检查确认正常；“○”为经调整后确认正常；“/”

2、为本梯没有此部件；“自检结果”可以用“合格”、“不合格”和“无此项”表示(可以盖章型式)。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。4、检测所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。5、检验条件应符合TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定。7、本报告无持质检员证及相关人员签名、未填写检验日期、未加盖公司检验专用章或公章视为无效。8、自检记录中发现不合格项应与使用单位沟通，应在定期检验前整改完毕。9、本报告宜用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作

3、修改，修改处应有修改人员的签章。10．本报告一式两份，由电梯公司和使用单位分别保存，以一梯一档案的方式，至少保存2个检验周期。年检时提交复印件给检验所存档。————本页可删除————报告编号：电梯维护保养年度自检记录报告注册代码使用单位自检日期珠海迅安电梯有限公司电梯年度自检记录报告报告编号：设备名称使用单位设备编号使用单位设备使用地点制造单位制造日期规格型号产品编号设备技术参数额定载重量kg额定速度m/s层站数层站控制方式自检依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSGT7001－2009）《电梯使用管

4、理与维护保养规则》（TSGT5001-2009）主要检验仪器设备检验结论备注自检人员：　　　　　　日期：XXXXXXXX电梯公司（公章或检验专用章）　　　　　　年　月　日　　审核：　　　　　　　日期：批准：　　　　　　　日期：自检项目序号自检项目与内容及其要求自检记录自检结果11.技术资料1.4使用资料1.使用登记资料，内容与实物相符；2.安全技术档案制造资料制造许可证明文件电梯整机型式试验合格证书或者报告书产品质量证明文件型式试验合格证和调试证书门锁装置型式试验合格证限速器型式试验合格证安全钳型式试验合格证缓冲器型式试验

5、合格证含有电子元件的安全电路型式试验合格证（如果有）轿厢上行超速保护装置型式试验合格证驱动主机型式试验合格证控制柜型式试验合格证限速器调试证书渐进式安全钳的调试证书机房或者机器设备间及井道布置图电气原理图安装使用维护说明书安装资料安装许可证和安装告知书施工方案施工过程记录和自检报告变更设计证明文件（如安装中变更设计时）安装质量证明文件▲改造资料改造或者维修许可证和改造或者重大维修告知书改造或者重大维修的清单施工方案所更换的安全保护装置或者主要部件产品合格证、型式试验合格证书限速器调试证书（如发生更换）、渐进式安全钳调试证书

6、（如发生更换）施工过程记录和自检报告改造后的整梯合格证或者重大维修质量证明文件监督检验报告定期检验报告日常检查与使用状况记录日常维护保养记录年度自行检查记录或者报告应急救援演习记录运行故障和事故记录3.以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案、电梯钥匙使用管理制度等；4.与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同；5.电梯安全管理和作业人员的特种设备作业人员证。22机房(机器设备间)及相关设备2.1◆通道与通道门(1)通道设置与畅通应当在任何情况下均能够安全方便地使用通道。采用梯子作为通道

7、时，必须符合以下条件：①通往机房或者机器设备区间的通道不应当高出楼梯所到平面4m；②梯子必须固定在通道上而不能被移动；③梯子高度超过1.50m时，其与水平方向的夹角应当在65°～75°之间，并不易滑动或者翻转；④靠近梯子顶端应当设置把手。□无此项□实测：通道高m梯子高m夹角°(2)通道照明通道应当设置永久性电气照明；(3)通道门机房通道门的宽度应当不小于0.60m，高度应当不小于1.80m，并且门不得向房内开启。门应当装有带钥匙的锁，并且可以从机房内不用钥匙打开。门外侧应当标明“机房重地，闲人免进”，或者有其他类似警示标志

8、。□实测：宽m；高m32.5◆照明(1)机房照明、照明开关机房应当设置永久性电气照明；在机房内靠近入口（或多个入口）处的适当高度应当设有一个开关，控制机房照明；42.6断错相保护每台电梯应当具有断相、错相保护功能；电梯运行与相序无关时，可以不装设错相保护装置52.7主开关(2)主开关与照明等电路的控制关