电梯年度自检报告填写格式1

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1、内控编号：填内部编号或不填曳引驱动电梯年度自检报告设备名称曳引式客梯（填品种）登记编号120158（填档案号）使用单位江阴扬子科技发展有限公司维保单位江阴多快电梯工程有限公司自检日期2012.02.15共11页第11页说明1、本报告依据TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》和TSGT5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》制定，适用于曳引与强制驱动电梯的定期检验年度自检；2、“自检结果”和“审查结果”栏中有定性要求的填写“√”、“×”、“∕”表示合格、不合格、无此项，要求测试数据的项目应填写实测数据；3、检验所用计量器具均在计

2、量检定合格或校准有效期内；4、检验条件、检验项目及其内容要求应符合TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定；4、标注★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，可以不检验、或者可以按照《电梯监督检验规程》(国质检锅[2002]1号)中的有关规定进行检验的项目。其中条文序号为2.10（1）中的①项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。5、标注◆的项目不适用无机房电梯，序号39~43的项目为无机房电梯需增加检验的项目，序号A、B项目仅在轮槽的磨损可能影响曳引能力时进行。8、使用单位及维保

3、单位应有相关人员签名并加盖公章或专用章；9、本报告由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。10、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和维保单位分别保存。共11页第11页基本情况和技术参数使用单位地址城东街道金山路208号邮政编码214437联系人陈**电话***********安全管理员陈**设备使用地点数码港E使用单位代码8576921-X制造单位通力电梯有限公司制造日期2012年01月设备名称□曳引式客梯□无机房客梯□观光电梯□病床电梯□曳引式货梯□无机房货梯□汽车电梯规格型号THJ2000/0.5-JXW

4、产品编号20120201额定载重量2000kg额定速度0.5m/s层站数3层3站3门控制方式□信号□集选□并联□群控□其它悬挂装置钢丝绳6*Ф13.0拖动方式□交流调压调频调速；□交流调压调速；□交流单速；□交流双速；□直流调速缓冲器型式□非线性蓄能型；□线性蓄能型；□耗能型安全钳型式□滚柱型瞬时式□楔块型瞬时式□渐进式开门方向□中□左□右□垂直开门方式□自动□手动年度自检结论该电梯按照TSGT5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》进行了年度自行检查，运行状况良好，各项目符合TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定和电梯

5、使用维护说明书的要求，自检合格。检验：***审核：***维保单位（盖章）2012年02月15日备注维保联系电话：0510-86281010共11页第11页使用单位资料自查表序号文件资料内容见证材料审查结果1(1)使用登记资料，内容与实物相符使用注册登记表√(2)安全技术档案，至少包括制造、安装和改造及重大维修规定的文件资料，以及监督检验报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、应急救援演习记录、运行故障和事故记录等保存完好（本规则实施前已经完成安装、改造或重大维修的，制造、安装、改造和重大维修资料如有缺陷，应当由使用单位联系相

6、关单位予以完善，可不作为本项审核结论的否决内容）制造资料（制造许可证明文件；整机型式试验证书或报告；产品质量证明文件；各种主要安全部件的型式试验合格证以及限速器和渐进式安全钳的调试证书；机房和井道布置图；电气原理图；安装使用维护说明书）√安装资料（安装许可证和安装告知书；施工方案；施工过程记录及自检报告；变更设计证明文件；安装质量证明文件）√改造或重大维修资料（改造或重大维修许可证和告知书；改造或重大维修的清单、施工方案、施工过程记录以及自检报告；更换的安全保护装置和主要部件的合格证和型式试验合格证以及限速器和渐进式安全钳的调试证书；改造后的整梯合格证或重大维修质量证明文

7、件等）√监督检验报告和定期检验报告√日常检查与使用状况记录；日常维护保养记录；年度自行检查记录或者报告√应急救援演习记录；运行故障和事故记录√(3)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案、电梯钥匙使用管理制度等电梯运行管理规章制度√(4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同合同编号：******√(5)电梯司机（仅对于医院提供患者使用的电梯、直接用于旅游观光的速度大于2.5m/s的乘客电梯，以及采用司机操作的电梯）和安全管理人员的特种设备作业人员证管理人员证号：*****电梯司机证号：